龙 麟，刘 鹏，张叶熙，邵 纬，芦连菊
(山东省青岛市海慈医疗集团，青岛 266033)
芦连菊教授是青岛市名老中医，青岛市中医专科专病优秀人才，肿瘤科学术带头人，主任医师，从事肿瘤疾病临床、教学及科研工作40余年，对放射性肺炎诊疗颇具心得。本文就其治疗放射性肺炎的学术思路与临证经验总结如下。
1 放射性肺炎概述
放射治疗是恶性肿瘤常用的治疗手段之一，约60%以上肿瘤疾病需接受放射治疗[1]。放射性肺炎是肺、食管、纵隔及乳腺等胸部肿瘤经放射线治疗引发损伤所致的炎症反应[2]，发生率为15.5%～36%[3-4]。其症状轻者可表现低热和非特异性呼吸道症状，如咳嗽、胸闷不适；较重者可表现呼吸困难、胸痛、持续性干咳、咳痰带血，严重者可出现肺广泛纤维化，影响呼吸功能甚至呼吸衰竭而死亡。近年来，随着调强和三维适型放疗技术的广泛运用，其治疗的精确性得以提高，且发生率明显降低[5]。但由于发病机制复杂，治疗仍以糖皮质激素联合抗生素为主，总体疗效欠佳，不良反应大，严重影响患者的生存质量和预后[6]。
2 中西并用首重病机
放射性肺炎的产生与放射范围面积和总剂量密切相关，放射线具有高能、穿透力强、热源性等特点[7-8]。本病因火热毒邪损伤肺络所致，根据各阶段的症状属于中医学“喘证”“肺痈”“肺痿”等范畴，具有从外染邪、热性显着、首先犯肺、直入脏腑等特点，正如《外科正宗》所言：“夫肺痈者，金受火刑之症也。[9]”根据肺损伤产生的时间及细胞形态学改变可划分3个阶段：一是急性炎症期。照射1周内出现，表现为肺泡水肿、毛细血管通透性改变；二是增生期。照射后2至4周出现，表现为肺泡间隙增宽，炎性细胞浸润以及纤维素样物质渗出；三是纤维化期：照射后8周出现，大量成纤维细胞形成纤维病灶，功能缺失[10]。《灵枢·百病始生》曰：“起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤，则血外溢，阴络伤，则血内溢。[11]”可间接反映早期急性炎症阶段渗出的特点。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积皆成矣”[12]，则阐述了后期以慢性纤维增生的病理变化。邪之所凑，其气必虚。本病起于虚，前期以肺脾气虚为主，放射线烧灼于肺，肺气受损，调节失司，脾虚失运；早期热毒炽盛，热为阳邪，燔灼向上，直中脏腑血络，耗伤津液；中期肺阴受损，炼液成痰，虚热内盛，耗伤人体正气，气虚则血脉鼓动无力，阴虚则津不养血，血液黏稠，通行不畅，瘀血内生；后期劳损日久，气阴俱虚，正气难复，损伤难平，杂病丛生。芦连菊治病首重病机，善于抓住疾病的主要矛盾遣方用药，推崇古方但又不拘于古方，灵活辨证，常奏良效。正如《素问·至真要大论篇》所言：“谨守病机，各司其属。[13]”
3 放射性肺炎治疗思路
3.1 防治结合，固本清源
放射性肺炎是在胸部肿瘤明确的基础上进行放射治疗所致，可谨遵未病先防、既病防变的“治未病”思想，强调前期预防，早期控制。肺为娇脏，清虚位处“华盖”，温邪上受首先犯肺。肺主周身之气，维持气机升降出入，朝百脉主治节，维持血液运转无阻。肺为水之上源，通调水道维持水液代谢平衡。肺之异常可视之为气、血、津异常，治疗以恢复肺正常生理功能为主。脾主运化，为生化之源，水谷之气需肺气宣降敷布全身。肺在生理活动中所需的津气，需脾运化的水谷精微充养，故言脾能助肺益气，肺气盛衰取决于脾气强弱。脾失健运，水湿不化，聚湿生痰而为饮为肿，影响及肺则肺失宣降而生变。反之，肺病日久又可影响于脾，导致脾运化水湿功能失调。所谓“固本”并非单指应用方药扶正补益，须着眼于调节人体“气”“血”“津”稳定平衡，其内涵在于固护正气，调节机体内环境的平衡，从而增强机体的抗病防病能力。所谓“清源”是将“清热解毒”“清肺化痰”“活血祛瘀”等治法综合运用，从源头上控制放射性肺炎的发生和进展。“固本”应贯穿治疗始终，针对不同阶段的变化，调整“固本”与“清源”的力度。
3.2 审证求因，分段论治
放射过程中要考虑其热毒致病的因素及各阶段证候的动态变化和病人本身的体质变化，治疗既要延缓、遏制其病理学阶段发展，还要谨防可能中断放疗而导致肿瘤快速生长，及由于变证而导致机体状态的迁延变化。反射性肺炎早期可参照“喘证”而治，外来火热毒邪较六淫火邪程度更甚，清热解毒最为适宜，但需严格控制清热解毒的药味和剂量，以免苦寒败胃。火邪易致疮痈，中期可参照“肺痈”而治，热毒攻伐本体，正虚邪入，毒热袭肺，炼液成痰，痰热阻滞于肺络久病成瘀，肺络瘀阻则肺气不足，水津输布失司痰滞于肺，脉络瘀阻。本阶段当痰瘀并治，一方面契合本阶段特点，另一方面活血化瘀类中药可以改善肿瘤血管微循环，增加瘤灶血流量，提高含氧量，具有放射增敏作用[14-15]。后期可参照“肺痿”而治，放射线具有发散之性，迫津外泄，消灼阴津，肺叶失养，本阶段邪气已衰，正气亦大伤，有形之积已消伐，无形之气当扶助。
3.3 药证相应，有制不乱
3.3.1 前期补肺健脾，重视后天 本阶段症状为咳嗽气短，低热或不发热，干咳无痰或少痰，晨起咳嗽较多，身软乏力，食欲不振，纳呆便溏，呕恶，自汗，舌淡少津，苔少或无苔，脉细或细数。中医辨证属肺脾气虚，治宜益气补肺、健脾助运。方用加味救肺饮，原方出自《医宗金鉴》，主治金被火刑、肺损嗽血。方药组成：黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，麦冬12 g，百合12 g，当归12 g，五味子9 g。此阶段养正积自除，调理全身，恢复体内正气，使病灶处于相对稳定的状态，使治疗得以延续并减少损伤。
3.3.2 早期清热解毒，固护脾胃 本阶段症状为壮热，汗出热不退，胸满胁痛，气逆而喘，心烦，咽干口渴，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄燥，脉弦数或滑数。中医辨证属热毒炽盛，治宜清热解毒、清宣肺热，方在清营汤基础上自拟解毒清营汤：石膏30 g，生地21 g，玄参15 g，竹叶心12 g，麦冬15 g，丹皮12 g，白术12 g，茯苓12 g，党参12 g，黄连6 g。对于体质虚弱的患者使用本类药物时当考虑顾护脾胃，勿令伐太过。
3.3.3 中期祛痰化瘀，增敏减毒 本阶段症状为发热，咳嗽痰多，痰黏厚或黄稠不易咳出，胸痛有定处，如锥如刺，口干不欲饮，气急或气喘，口唇紫黯，舌黯或有瘀斑、瘀点，舌下络脉紫暗迂曲，苔薄或黄腻，脉滑数或涩。中医辨证属痰热瘀阻，治宜清肺祛痰、活血化瘀，方用清金化痰汤加减：麦冬15 g,知母15 g,丹参15 g,栝楼仁12 g,半夏12 g,贝母12 g,栀子12 g,当归12 g,川芎12 g,香附9 g。活血化瘀药每有伤血之虞，故应用时须注意用量，并适当佐以养血药同用。
3.3.4 后期气阴并治，扶正固本 本阶段症状为咳喘日久，反复发作，气促不安，动则喘甚，头晕肢乏，干咳少痰而黏，手足心热，心悸失眠，低热消瘦，盗汗，脉细数，舌红少苔，脉沉细无力或细数。中医辨证属气虚阴伤津亏，治宜益气养阴生津，方用沙参麦冬汤加减：黄芪15 g,沙参15 g,天冬15 g,麦冬15 g,天花粉15 g,玉竹12 g,生甘草6 g,桑叶6 g。《温病条辨·中焦》云：“欲复其阴，非甘凉不可。[16]”甘可补益，凉次于寒，性质相同而程度稍异，在治疗时宜选用滋而不腻、滋而能清、滋而能散之药，慎用滋腻恋邪之品。
3.4 全面兼顾，随症加减
正如《景岳全书·新方八略引》所言：“圆活宜从三思，执持须有定见。[17]”临证处方既要善于依凭古方又要灵活变通。本病治疗既要重视病灶的消除，又要着重整体调节，全面兼顾，药不必多，随症加减，守方不守药。如咳痰黏稠、色黄者加黄芩、鱼腥草、桑白皮清肺祛痰；气促胸闷较甚者加款冬花、枳壳、苏子理气宽胸；咳嗽痰多者加竹茹、栝楼、贝母止咳祛痰；咳血者加白及、白茅根、仙鹤草止血；血瘀者加三七、丹皮、赤芍活血祛瘀；口苦者加栀子、黄芩、夏枯草解热清肝；大便秘结者加大黄、火麻仁、柏子仁泻热通便；大便溏泄者加薏苡仁、白术、茯苓健脾止泻；纳差者加焦三仙、莱菔子、鸡内金消食健脾。
4 结束语
放射性肺炎肺纤维化后难以逆转，因此本病应预防为主，防治并重，放射治疗前及时预防，避免本病发生。渗出或纤维前阶段立即干预，阻止纤维化形成，后期姑息对症治疗，提高生活质量，延长生存期。近年来，中医药防治放射性肺炎的研究取得了良好成效，充分体现了中医辨治放射性肺炎的优势。刘鹏等[18]拟用复方六君子汤治疗急性放射性肺炎结果显示，中药治疗组在总体疗效、改善呼吸困难状况评分及中医症状评分等方面均明显优于对照组。芦连菊认为，放射线属于特殊火热毒邪，本病的发生与正虚、热毒、痰瘀、津伤密切相关。中医的整体观及动态辨证观切合本病的复杂性，其治疗围绕“气、血、津”的生成和运行特点，以“调气、调血、调津”为基础，力求恢复肺的正常生理功能，同时兼顾脏腑之间的协调性，强调治疗的科学性和系统性，充分掌握疾病的治疗方向。
