金 晶，周惠芳
(南京中医药大学附属医院,南京 210029)
“毓麟”一词，“毓”同育，生养之义。“麟”谓麒麟，此为育子之义[1]。因“毓麟”之寓意以及古代人“不孝有三，无后为大”思想，自古中医注重探寻求子之道。而含有“毓麟”这一美好寓意的词汇，也被用在求子相关的方剂名称之中。其中最着名的就是“毓麟珠”和“温土毓麟汤。”这2个方剂虽然诞生于不同的朝代，有着不同的功用，却对后世影响深远并沿用至今。但因春名字近似，易于混淆，特将两方对比并以管窥豹，从“毓麟二方”看中医妇科学“毓麟”思想的发展之道。
1 二者皆求“种子”，机理同中有异
毓麟珠出自明代《景岳全书》卷五十一，书中有该方“治妇人气血俱虚，经脉不调，或断续，或带浊，或腹痛，或腰酸，或饮食不甘，瘦弱不孕”的条目。而温土毓麟汤最早出现于清代《傅青主女科》“胸满少食不孕”的描述，书中表达为“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕……方用温土毓麟汤。[1]” 虽二方出自明清不同时代，但是都认为肾为先天之本，肾藏精主生殖。肾气肾精虚衰导致生殖功能受损，遂致不孕或者受孕困难，但其病机各不相同。
毓麟珠秉承张景岳重视脾肾、命门学说的思想，以肾气虚损、冲任虚衰、不能摄精成孕为立足点，肾气虚中又侧重肾阳虚衰为病机，同时兼顾后天之本脾，先后天之不足导致肾气肾阳及脾气亏虚且不能受孕，其病机先天为主兼有后天，针对不孕而论。温土毓麟珠的病机探讨则更为复杂和多元，该方对应证型涉及心肾脾胃4个脏腑。从病机看首先是肾阳不能温养导致脾阳虚衰、水谷精微运化失司，其次是根据脾胃和心的子母相生关系，心阳虚衰导致脾失健运、胃气虚，中焦虚寒运化不利。
因此，单从病机而言，二者在古书中均对应“不孕”，且均有虚证的表现。毓麟珠对应的病因以肾气肾阳虚为主，兼有脾气脾阳的虚衰，为先后天之本为病。而温土毓麟汤则对应于心肾亏虚和脾胃虚弱，且二者一脉相承，为母子相生的网络关系，病机上除顾及脾肾的先后天关系，也重视心的母子关系，拓展了病机的致病范畴。
2 同为“补脾肾”，理法应用同中有异
在病机的阐述中，二者都有脾肾虚的阐述。相应二者都有补肾健脾的意思蕴含其中，但仍大有不同。毓麟珠重视补肾气肾阳，同时健脾宁心。方中人参、菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾气肾阳，佐熟地培补肾阴，作为阴中求阳之义另有白术、茯苓补气健脾宁心，川椒温中，佐白芍养血敛阴柔肝，当归补血和血，做到脾肾气血、阳虚并补。而温土毓麟汤的组方相对简单，巴戟天、覆盆子重用温补命门之火，壮肾阳，白术、人参、山药健脾益气，神曲理气消食，从组方上看主要是温补命门和健脾益气。
二者除共用人参、白术含健脾补肾之功用，似看均以补脾肾先后天为主，但是用法有异。毓麟珠补肾上阴中求阳，与张景岳代表方“右归丸”有着相近的意义，而温土毓麟汤则重温补肾阳命门之火。补脾之中，毓麟珠健运脾气兼顾温中，而温土毓麟汤以健脾为主兼顾消食，补先后天寓意相同，而用法有别但又有互通之义。
在现代的应用中，虽然二者皆应用于“不孕”相关的治疗，但是各有其特点。毓麟珠侧重于孕前不孕相关疾病的治疗。基于毓麟珠温阳补肾气的功效，有报道对肾气亏虚型的黄体功能不全合并热敏灸治疗，在子宫内膜厚度、优势卵泡及孕酮水平上均有明显改善[2]。亦有其对卵巢早衰的治疗报道，运用毓麟珠配合克龄蒙对改善脾肾阳虚型卵巢早衰患者证候、激素水平有着明显的效果[3]。对子宫内膜过薄性不孕患者， 子宫内膜厚度、改善子宫内膜血液循环、提高妊娠率、降低流产率也均有疗效[4]。另有达英和毓麟珠配合治疗肾虚型多囊卵巢综合征的激素、排卵、妊娠率都有显着提高[5]。总而言之，对各类脾肾阳虚、气虚相关不孕症等相关疾病，毓麟珠都有着良好且稳定的治疗效果，并一直被广为研究。另有国医大师夏桂成在自己的验案中提到，月经后期脾肾不足的患者在基础体温升高后的黄体期采用毓麟珠变方补脾温肾[6]。因此在教材中，毓麟珠被统一放在不孕症肾虚气证中，对症治疗有肾气肾阳虚衰表现的婚久不孕患者，治以补肾益气、温养冲任[7]。
而温土毓麟汤临床实验报道较少，仅有温土毓麟汤加减治疗妊娠合并消化性溃疡疗效观察[8]为应用于孕期临床实验报道。但是作为脾肾双补气阳的方剂，也有温土毓麟汤加味对经前期漏红，即黄体期出血治疗的报道，指出该方有着较好的效果[9]。在教科书中曾用温土毓麟汤治疗脾肾阳虚型胎萎不长，对于有脾肾阳虚表现，胞脉系于肾，脾肾不足，胞脉失养，精血乏源，胎虽成活但小于正常妊娠月份的患者健脾温肾养胎[10]。温土毓麟汤对孕前及孕期有脾肾阳虚、气血表现的不孕症、月经病及妊娠合并疾病均有治疗效果，不拘泥于病，而着重看证型的相对应性。
3 “毓麟”二方沿袭后世，承前启后开创革新
无论是毓麟珠还是温土毓麟汤，根据证型分类均可应用于“不孕”“种子”，两方典型地体现了从明代至清代中医妇科学发展的脉络历程。张景岳尤其重视脾肾论治，重视妇科疾病治疗中的补益脾肾。而到傅青主时期，理论更加多维度，体现在重视脏腑、气血、情志，全面审视肝、脾、肾、心的影响。虽温土毓麟汤和毓麟珠从组方上看都以脾肾立论，但是毓麟珠从病因病机到治法方药都是脾肾理论，尤其以肾为主，符合《景岳全书》“命门学说”“脾肾”立论。而到清代傅青主，温土毓麟汤在病因病机的阐述上已经融合了心肾观的理论，贯穿于心肾脾胃各脏腑，而治疗着落于脾肾有了进一步的发展。
这种发展对现代中医妇科学的发展也是一脉相承的。近年来，在不孕症和与怀孕相关妊娠疾病的治疗上，以国医大师夏桂成为首的中医妇科学团队尤其重视“心肾观”的概念。夏桂成在“不孕”治疗中，重视心肾的作用，特别是心脑的作用，该理论思想贯穿于整个月经周期节律法的过程中，亦提出了“心-肾-子宫轴”的中医生殖轴理论[11]。其中与“毓麟”二方关联较大的是经前黄体期的治疗。经前黄体期，夏桂成重视阳气不足脾肾亏虚对阳长的影响，尤为重视补益脾肾。虽以助阳为主，但仍强调经前前半期佐调心肝，认为此期阳长阴消，助阳固然重要，但是仍然有阴消不及、阴虚不能化为阳者。特别有心肝火旺的不仅需滋阴降火，还需兼调心肝之火。而经前后半期多见心肝郁火证，虽助阳为主但是要清肝解郁。补益脾肾之中的经前期代表方就是温土毓麟汤和健固汤，同时结合疏肝宁心等治疗[12]。
另与二方求子相关的是流产性疾病的保胎治疗。在现代妇科学的发展中，既贯穿重视脾肾的运用，也兼顾心肝情志因素。以夏桂成为代表的现代中医妇科学理论认为，流产病因病机责之为冲任，既有先天肾精不足导致的胎元不固，又有肾气虚累及脾气，先天之气不足累及后天导致的胎元不固。这与张景岳和傅青主主导的脾肾不足及对应治法相一致，但其进一步强调有心肾水火阴阳失济、心肝之火扰乱胞宫而致的胎元受损。这在思想上与傅青主所述的病机相类似，但是在治疗上进一步深入了与“心”相关的治法，重视益肾、疏肝和宁心[13]。
由此可见，仅仅从“毓麟”二方看，从明清至现代，中医妇科学经历了从脾肾为主到兼顾心肝，而对心肝的兼顾，从病机上的阐述到治疗上的应用，是承前启后、不断创新的过程。在现代中医妇科学的理论和实践中既可以看到古人一脉相承的影子，也能看到现代人不断扩展的道路。
4 总结
毓麟珠与温土毓麟汤名称近似但各有玄机，二者诞生于不同的朝代，无论病机、治法、组方及对应疾病范畴都同中有异，异中有同，二者对以“脾肾虚”为主证的“不孕”“流产”相关疾病的治疗均有应用，且不拘泥于特定病种。而两方从“毓麟”之种子思想体现了自明代至清朝中医妇科学发展的变化和对现代中医妇科学的影响，而现代中医妇科学理论体系在此基础上不断完善发展成熟。
