成 西，郭雨晴，周文婷

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100007； 2. 天津中医药大学，天津 300000)

孙一奎(1522-1619)生活于明朝嘉靖万历年间，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽休宁人，为现在新安医学的代表人物之一[1]。《孙文垣医案》[2]以其治疗地区为分类依据，分为《宜兴治验》1卷41例、《三吴治验》2卷154案例、《新都治验》2卷203例,全书共398例，涉及内科、外科、妇科、儿科及传染病。孙一奎诊疗思想融会各医家之所长，如论治脾胃病多宗李杲之意，又如在对疾病病理因素分析中，认为痰为致病的关键因素，崇朱丹溪之“百病皆由痰作祟”，同时孙一奎对理学研究颇深，在治疗疾病的过程常将理学融入其中。本文从《孙文垣医案》着手，探讨孙一奎的临床诊疗特点并分析如下。

1 重视脉诊，色脉相参

孙一奎所在时代脉学已经相当成熟，在398例医案中，其中详细记录脉象的有2/3。在诊脉方法上主要为寸口诊脉法，其诊脉位置上结合《难经》和《脉经》，左寸关尺分别为心肝肾，右寸关尺为肺脾肾，并将两手尺脉均做肾脉，且未明确区分阴阳或肾于命门。如在《三吴治验·卷一》“李妓梦遗咳嗽”案中，此案发生于仲秋：“连咳两声……诊之，两寸短涩，两尺洪滑，关弦……遗则冷汗淫淫，体倦而不能支”。孙一奎认为：“弦为春令，当金旺之时，犹然猖獗，设在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且肾脉洪滑，妓以欲胜，阴血既亏，淫火愈炽…是为阴绝”。孙一奎结合《黄帝内经》中的阴阳五行、四时脉象理论对脉象进行综合分析，认为当秋而肺脉不足，即右寸短涩，左寸短涩为心神不主，金本克木，今反被木所侮，导致肺枯竭。金为肾之母，本能生水，今肺不足且肾脉洪滑，是为阴竭火旺，故肺金枯萎而咳嗽，阴竭火旺而梦遗。

同时书中记录了一种以寸关尺候三焦的诊脉方法，寸候上焦，关候中焦，尺候下焦，这是孙一奎重视三焦在脉诊中的体现。如在《三吴治验·卷一》：“马迪庵公内伤腹胀大小便不利”案中，由于过食导致心腹胀痛，市医多用硝黄之类下之，导致胀痛愈甚，且出现大小便不利。孙诊，其色苍黑，神藏不露，声音亮，惟腹大，诊脉，两手皆滑大，两尺尤有力。孙一奎认为“始为食伤，继为药伤，所伤在上中二焦，下元未损，故尺脉有力”。上中二焦为饮食所伤，故两手出现滑脉且心腹胀痛。据《黄帝内经》“肾者，胃之关”之说，但观其色苍黑且神藏不露，是为肾脏之本色，根据色脉相参是为好脉，故下焦元气未损属于色脉相参的典型案例。

2 辨证准确，痰瘀为重

孙一奎自幼博览群书，精通理学，思辨力强，在临床中常将理学与医学相结合，并扬各家之所长。曾师从黄古潭，为汪机的再传弟子，而汪机私塾朱丹溪之学，故其在病机和辨证上常采用朱丹溪的“百病皆由痰作祟”和“怪病多痰”理论，并在此基础上发挥。并认为“凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字”，尤以气血为重，在《孙文垣医案》中更是记载痰证、血证等气血津液病变颇多，认为痰浊与瘀血常合而发病。且其医案中所记载的多为达官显贵，因此实证为主，兼有虚证或虚实夹杂。《孙文恒医案》共载398则医案，其中与痰证相关的医案累计150余例[3]，在辨证上以脏腑辨证为主，兼三焦辨证。他辨证注重随证而辨，灵活且严谨，善于补偏纠弊，去伪存真。如在“潘静斋令媳血下筋膜如手大者一二桶”案中，患者因月经不行，市医投安胎之剂，后经水忽而大行，内有血块筋膜如手大一二桶，神昏困惫，夜半咬牙乱语，口噤，手心热，手足皆冷，心头胀闷，面色青，脉诊右关洪滑，左寸洪数，两尺皆洪大。孙一奎诊断为痰浊留滞血海，因误服补药，愈加其滞，因下血过多而心神失养，且痰迷心窍，导致神昏谵语，因心包络与胆经有热，故夜半而发。急则治其标，应化痰理气，兼安神养血，药用温胆汤加石菖蒲、黄芩、天麻酸枣仁、丹参，药后诸症去而愈。

3 重视心理疏导，身心同治

孙一奎临床诊疗最大的特色为重视心理疏导，在临床诊疗过程中重视患者心理变化与不良情绪对疾病的影响。情绪对机体的影响最早在《黄帝内经》中便有记载，提出过度的“怒喜思悲恐忧惊”可以伤及人体气机而致病，并创立了以儒、道、释为核心的正心、归真、止观的心理疏导法。正心即为修身养性，即“勿正、勿忘、勿助长”出自于《孟子·公孙丑上》。孙一奎提出：“正之为义，一止而已，止于一，则静而妄念不生”的观点。认为凡是应端正自己不良心态，正气长存于心，并且牢记于心，做事更不要揠苗助长，保持良好的心态，这是保持健康的关键。其次应归真，从道家出发，应保持返璞归真的心态，道法自然，一切都顺应自然变化规律，人也应该对生活中发生的事保持恬淡的态度，才能使生活心态平静，气机调畅，故曰“老子之了得一万事平”。最后从释家理论出发得出“止观”，并将儒、道、释三家相结合，用于疏导患者心理，以增强药物疗效。如在《三吴治验·卷二》“崔百原公右胁痛右手足痛”案中，患者男40余岁，右胁痛、右手足痛，行动困难3个月，诸医做偏风治疗不效。孙一奎诊面色苍，性多急躁，左脉弦数，右滑数，诊断为痹证，辨证湿痰风热，为痰热壅滞于经络而不通则痛。在给予二陈汤加减治疗的同时，嘱患者慎怒、内观以需其药力，明确为患者指出“正心、归真和止观”的具体方法，让患者保持好的心态以助药力，并防止疾病的复发，患者如法调养半年而病根尽除。

孙一奎在心理疏导上还注重站在患者的角度分析利弊，引导患者解开心结，对疾病的治疗起到重要的辅助作用。如在“钟泽程梦奎孺人哭子过伤因发寒热”案中，程孺人拒绝服药，通过指导患者认识现实“人之修短有数，今年之痘死者，不可胜计，令嗣之死亦数也”，为患者树立希望，“以二孙为念，以大体为重”，药用小柴胡加减治疗，患者通过心理疏导后，药后5 d病愈。足以可见，其在疾病的治疗过程中非常重视心理治疗，常身心同治。

4 重温补，多用参、芪、干姜

孙一奎所在时代的医家多效朱丹溪之法，滋阴降火、滥用寒凉药而治病多不效。采汪机、薛己及朱丹溪之长，重温补脾肾阳气并提出：“命门动气”及“三焦相火”理论，认为命门为两肾中间之动气，内含人身之元气，同时三焦内寄相火，为原气之别使，而苦寒、辛散类药多损伤原气，“若用辛香散气，燥热伤气，真气耗散”，因此在用药过程中常重用参、芪类以顾护脾肾阳气[4]，维护人体原气和先后天之本。如在《三吴治验·卷一》：“沈别驾夫人产后发热”案中，患者女产后三日腹不舒，经他医下法治疗，大泻五六次后发热恶心，又用温胆汤、小柴胡汤，热吐、饮食不进四日，后服八珍汤加童便，现昏聩、耳聋、眼合、口渴、肠鸣，眼胞上下及手足皆有虚浮，脉诊六脉皆数。孙一奎认为数为热，其症又属虚，数产后血虚发热所致，治以十全大补汤加炮姜，药后能进粥少许能言语。次日因药不接续且言语过多而昏昧不知人事，此次调方为人参、白术各五钱，炮姜、茯苓、陈皮各一钱，甘草五分，煎服药后体微汗，遍身痱痤，热退而神爽。下午又因药不接而症如前，亟以人参、白术各五钱，炙甘草、炮姜、附子各一钱。两日后脉又数，且发热不退，环跳穴红肿微痛，孙一奎认为此为胃中虚火所致非热毒，应用大补并煎附子理中汤，且人参、白术用至七钱，服后痱痤复出，毒已散，热亦退，其后以参苓白术散调养。此案中患者虽发热、痱痤且起痈肿，但孙一奎认为病之根本在于产后元气大虚，血亦不足，气血虚而发热，此热为虚热，应用参、芪、附子大补元气，引火归元则热退，脉静，身凉，病愈。

5 巧用经方，活用二陈汤

孙一奎在用药上除了重温补，还灵活运用张仲景方和经方。在辨证过程中不拘一家，采用多种辨证方法，包括六经辨证、气血津液辨证、表里寒热虚实辨证，其中使用最多的是六经辨证和气血津液辨证。孙一奎医案中使用张仲景方时多在六经辨证的前提下使用，如在《三吴治验·卷一》“蔡中林内人阳明少阳合病”中，患者发热口渴，舌上燥裂，小腹痛，呕吐，药食不进者7 d，孙一奎诊为阳明少阳合病，先以柴胡、石膏、半夏曲、枳实、葛根、黄芩、黄连、竹茹、人参、生姜清阳明之热，生津止吐，后以小柴胡汤加橘红、竹茹和葛根，3剂而愈。

同时，孙一奎明确运用二陈汤加减治疗耳鸣、晕厥、咳嗽、胁痛、头痛、胃脘痛、半身不遂等内科杂病，而处方中含二陈汤的则不可胜数。孙一奎认为痰为致病的重要病理因素，“怪病多痰”“久病多痰”，据统计痰证占《孙文垣医案》的38%，囊括了各种内外科杂病，在治疗上主要以理气化痰为基本原则，在二陈汤加枳实、香附等理气药的基础上再随证加减。如在《三吴治验·卷一》“温一渠内人血虚咳嗽”中，患者平素血虚咳嗽且为饮食所伤，不知饥饿，因误做阴虚治而致胸膈胀满，其右脉关滑大，左软弱。孙一奎给予二陈汤加枳实、香附、山楂、麦芽、白术、川芎，1剂而胸膈宽，再而可进饮食，后继加减使用，10剂而咳嗽痊愈。又如在“沈晴岳先生五更耳鸣”中，患者五更耳鸣，腹胀不舒，稍劳则烘热，自汗。右脉关滑大有力，左脉和缓，患者素上焦有痰火。孙一奎认为“无痰不作晕”，给予藿香正气散去表里之邪，继以温胆汤加天麻治晕吐，后以二陈汤加枳实、黄连、滑石、天花粉、天麻、竹茹调之以治耳鸣，数剂而愈。

《孙文垣医案》详细记载了临床诊疗过程，叙中带议，既医理严谨又通俗易懂，并涉及内外妇儿领域，对于临床治疗有很大的指导意义。其中孙一奎集百家之长，并在此基础上有所创新的学习态度，更是值得我们学习。