中医药应对突发公共卫生事件实践与启示❋

杨满丽,李 安,胡紫腾,张钰菁,李慧珍,吴守媛,玉 炫,曹文杰,陈雅馨,张海力,宗星煜,郭 敬,车前子,陈耀龙,梁 宁△,王长青

(1.南京中医药大学中医药文献研究所,南京 210023;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;3.兰州大学公共卫生学院,兰州 730000;4. 兰州大学基础医学院循证医学中心,兰州 730000;5.南京医科大学,南京 211166)

中医药是中国独特的医疗资源,是具有中国特色的医疗健康事业的重要组成部分,与现代医学共同承担着维护和增强人民健康的重要任务,是公共卫生事件应急管理中不可或缺的重要力量。无论从法律制度,还是中央决策部署的角度,《中华人民共和国中医药法》《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》均明确号召要建立中医药在参与重大突发公共事件下应急网络和应急救助工作中的协调机制,提高中医药应急救助的能力以及防治重大传染性疾病的能力。此外,要充分发挥中医药的科学作用,在尚不明确病原体的情况下,针对患者机体反应状态,中医药辨证论治理念和应急救治方法,可以起到迅速控制传染病情况,减少危重症的发生,有效提升患者预后生存质量等作用。中医在实践层面具有显着效果的有力支撑。

但在突发公共卫生事件实际应对过程中,我国的应急管理体系仍存在较为明显的短板和不足,多个部门各自为政、协调困难的现象,存在机构、职能、管理和服务“碎片化”的问题,导致应急管理效率下降,多部门、多系统和多专业协作的联动机制没有真正建立起来。

本文对2003年非典型性肺炎、2009年甲型H1N1流感、2020年新型冠状病毒感染的三次突发公共卫生事件期间,中医药作出的突出贡献和参与疫情防控时暴露出的诸多问题进行分析,以更好促进协同应对突发公共卫生事件的治理目标和解决政府组织间协同不到位,特别是中西医结合不到位的治理问题。从现实出发,寻找组织优化的解决路径。

1 中医药应对非典型性肺炎(2003)的实证分析

非典型性肺炎是新中国成立以来首次出现传播率高、广泛感染、预防和控制难度大的全国乃至全球性的重大突发公共卫生事件。2003年成为中国公共卫生应急管理体系建设的“元年”。

1.1 中医药应对非典型性肺炎的总体情况

1.1.1 疾病的基本背景 非典型性肺炎是由冠状病毒引起的一种急性呼吸道传染病,世卫组织将其命名为严重急性呼吸系统综合征 (sars-severe acute respiratory syndrome, SARS)。该传染病最早于2002年在广东发生,迅速扩散至全国乃至全球,直至2003年中期才被逐渐消灭,持续近8个月,中国是受非典疫情影响最大的国家。此次疫情中国累计确诊7 657例,其中省内确诊5 327例,治愈出院4 959例,死亡349例。非典型性肺炎是本世纪出现的第一起强传染性、高致死率的疾病[1]。

1.1.2 中西医治疗手段与中医药的参与效果 作为首发于中国的一次大规模疫病,中医药在非典型性肺炎疫情中发挥了十分重要的作用。非典型性肺炎最早发生于广东省,迅速蔓延全国乃至全球。爆发初期,鉴于其致病因素不明、传播途径尚未明确,且传播速度快、传染性极强、没有特效药等情况,抗疫工作面临着挑战和困难。在没有特效药的情况下,临床治疗手段主要为大量激素,引起患者的股骨头坏死等并发症,并且炎症在吸收过程中形成肺纤维化,引起非典型性肺炎后遗症[2]。

中医通过温病学和三焦辨证理论,通过症状锚定疾病。广东省中医院于2003年1月7日开始收治非典型性肺炎患者,同年5月底共收治患者112名,采用中西医结合方法治疗,最终7例严重心脑疾病的患者死亡,其余105例治愈出院[3]。这一经验得到了世卫组织专家的肯定。广州中医药大学附属第一医院急诊观察病房共收治37名非典型性肺炎患者,均治愈出院。通过不断总结和整理经验,中医为非典型性肺炎的治疗提供了来自实践的方法和经验[4-5]。

根据北京和广东中医药治疗的实践经验,发现中医药治疗非典型性肺炎能够缩短平均发热时间、改善全身中毒症状、促进肺部炎症吸收、降低重症患者病死率、改善免疫功能、减少激素用量、减轻副作用[6]。国家863计划“中西医结合治疗非典的临床研究”项目组对222例病例资料进行评估分析,中西医结合疗法治疗非典型性肺炎效果明显,主要体现在:退热效果明显,促进炎症吸收,作用持续稳定;能够有效改善干咳、气短、乏力等临床症状;减少后遗症和并发症的发生,对患者康复有显着效果。除了治疗效果外,还有着极大的经济效果。中医费用远低同一时期的普遍人均治疗费用5万元。在广州中医药大学附属一院,以中医为主治疗费用最高一例为5 000元。

1.1.3 中央层面的态度 突如其来的非典型性肺炎疫情引起了时任党中央和国务院领导的高度重视,广东省运用中医药的经验也进一步坚定了中央领导的决心。2003年5月,在吴仪副总理的直接协调下,来自北京中医药大学东方医院的两位中医专家唐启盛和郝瑞福正式进入专门治疗非典型性肺炎患者的小汤山医院,并进入隔离区,成为进入隔离区的首批中医人员[7]。从此,小汤山医院的非典型性肺炎患者开始接受中药治疗。

1.2 实践中的问题与启示

非典型性肺炎是新中国成立以来暴发的第一场全国性的烈性呼吸道传染病,对经济社会生活造成了重要影响。固然,中医药在这场疫情防控中发挥了重要作用,但从实践来看,还是存在不少问题,主要表现在以下几个方面。

1.2.1 健全法律法规 在法律层面,中医药难以在第一时间参与非典型性肺炎疫情的防治。2003年4月10日,卫生部将非典型性肺炎列为传染病防治法管理的疾病,但这也意味着中医药被排除在法定的防治范围内,因为1989年颁布的《传染病防治法》并没有中医药参与的制度设计和规定。

1.2.2 加强中医药参与度 尽管中医药在抗非典型性肺炎斗争中取得了较好的疗效,但实际上无法进入主流治疗体系当中,只能作为对西医治疗的不足进行补充的手段。2003年4月卫生部发布《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》,涉及中医诊疗方案内容为“可选用中药辅助治疗”“温病,卫、气、营、血和三焦辨证论治”[8]。该治理方案较为笼统,未明确具体的方剂,可操作性较弱[9]。中医药参与应急管理缺乏长远规划,人才、机构、基础设施建设非常薄弱[10]。

1.2.3 优化社会环境引导 从官方的角度看,广东地区采用中西医结合治疗非典型性肺炎的经验做法已得到WHO专家的肯定,但是主流媒体并未做广泛的宣传报道,社会大众对中医药防治传染病认同度较低。

2 中医药应对甲型H1N1流感(2009)的实证分析

甲型H1N1流感发生于2009年,是继非典型性肺炎疫情后在全世界范围内出现的又一次重大传染病事件。由于经历了非典型性肺炎,中国已经建立起相对完善的公共卫生应急体系。但2009年中医药应对甲型H1N1流感呈现出参与度不足的问题。

2.1 中医药应对甲型H1N1流感的总体情况

2.1.1 疾病的基本背景 2009年,甲型H1N1流感相继在墨西哥、美国爆发,并逐步在全球范围内大规模流行[11]。截至2010年世界卫生组织宣布该流感终结时,已蔓延到了214个国家和地区,已有约20万人死亡。截至2010年3月31日,我国累计甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例,死亡病例800例。当时,中国采取了迅速有效的措施,很好地控制住了本次疫情,使得甲型H1N1流感在国内没有造成社会恐慌和重大影响[12]。

2.1.2 中西医治疗手段与中医药的参与效果 2009年甲型H1N1流感全球范围爆发初期,国家中医药管理局迅速组织成立中医药防治甲型H1N1流感专家组,专题研究病毒特征、疫情传播途径、患病指征、临床诊治等情况,注重收集国外甲型H1N1流感病人信息,讨论研究确定预防方药。2009年5月中旬,国内出现甲型H1N1流感患者后,中医专家组能够参与会诊。卫生部印发第一版《甲型H1N1流感诊疗方案》中,包含了中医辨证治疗方案,将甲型H1N1流感分为毒袭肺卫、毒壅气营和毒犯肺胃三个证型,并推荐了常用方药和中成药。国家中医药管理局也发布《甲型H1N1流感中医药预防方案》,为公众防疫开出中药处方。同时,及时启动中医药临床科研,确证临床疗效[13]。

2.1.3 中央和地方各层面的态度 2009年4月,卫生部、国家中医药管理局联合印发《关于在卫生应急工作中发挥中医药作用的通知》(下称《通知》),进一步强调加强中西医协同[14]。从组织机构来看,中医药在一定程度上参与了甲型H1N1流感的治疗。25个省级卫生行政部门成立的疫情防控领导小组中有中医药管理人员,26个省级卫生行政部门成立的专家组中有中医药专家,27个省份成立了专门的防治专家组,31个省级中医药管理部门均开展了中药储备和人员培训工作。

2.2 实践中存在的问题和启示

中医药防治甲型H1N1流感工作中产生的问题同非典型性肺炎相比较为相似,但带给我们启示和思考更加深入,提供了更多新的工作思路。

2.2.1 体制与机制协同推进 中医药参与传染病防控体制在此次疫情中并无重大改变和优化,唯一进步是当时的卫生部联合国家中医药管理局以后者的文号印发了《通知》,明确提出加强中西医结合,协同做好卫生应急工作。

体制不足机制可以来补。一些协调机制的建立和落地可能是更加容易推进的选项[15]。例如,在甲型H1N1流感疫情处置过程中,中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局共同成立了中医药防治传染病的领导小组,两部委相关部门负责同志作为成员,共同推进中医药防治传染病的协同工作。同时,国家中医药局组建甲型H1N1流感中医药防治工作专家委员会和领导小组,并加强了与卫生部相关部门的信息沟通和工作协调,为中医药全面参与传染病防治工作提供了有效的工作机制。由此可见,在现有的体制下,通过加强机制建设和工作协同,也可以较好地推动中医药进一步参与突发公共卫生事件,更好地发挥作用[16]。

2.2.2 加强医疗机构和人才队伍建设 传染病中医药防治能力建设还需进一步加强。中医医院方面,要普遍加强对传染病防治科室和专家力量的配备,要制定相应的防治预案,加强感染科、发热门诊建设,全员培训传染病防治的知识,系统提高传染病防治能力[17]。特别要加强中医药防治传染病重点研究室和临床基地建设,为中医药防治传染病复合型人才的培养、临床科研和信息平台的建设,提供基本支撑。

3 中医药应对新型冠状病毒感染疫情(2020)的实证分析

新型冠状病毒感染(COVID-19),是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大、经济损失最严重、社会影响最深远的一次重大突发公共卫生事件。本次疫情自发生以来到向全球蔓延,对世界经济和各国社会均造成了巨大冲击。

3.1 中医药应对新型冠状病毒感染疫情的总体情况

3.1.1 疾病的基本背景 2019年12月,武汉华南海鲜市场发现多例不明原因肺炎病例,证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。该病毒隐匿性较强,人群普遍易感,潜伏期1～14天,大部分短则为3～7天,无症状感染者也具有较强的传染性。患者初始多呈现出发热、干咳和乏力的症状,严重的会出现呼吸困难的现象。经过治疗,大部分患者预后良好,但有基础病史的严重病例多会出现急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克导致死亡。在这样的世界性灾难面前,中医药显着的疗效和优势更进一步彰显其独特性和重要性。

3.1.2 中西医治疗手段与中医药的参与效果 新型冠状病毒感染疫情暴发初期,以隔离治疗、对症支持治疗为主。新冠肺炎属于中医疫病范畴,经辨证认为属于寒湿疫。自疫情发生以来,中医药系统积极响应、踊跃参与,参与防控的深度与广度前所未有,成效显着、影响广泛。中医药系统全力投入疫情防控工作,派出5批国家中医医疗队入驻武汉市雷神山医院、武汉市金银潭医院、湖北省中西医结合医院和武汉市江夏大花山方舱医院,全系统共派出近5 000名中医药系统医务人员驰援湖北。全国97所中医医院纳入定点医院,各级医疗救治专家组中均有中医专家。

此外,还开展了中医药循证医学研究,在总结历史上防治疫病规律和方法的基础上,分析新型冠状病毒感染的病因病机、治法治则,为中医药防治新型冠状病毒感染提供理论依据。中西医密切协作、联合攻关,边救治、边观察、边优化,发现了一批有效方药和中成药,发挥了中医辨证论治优势和西医抗病毒、呼吸支持等治疗优势,在治疗新型冠状病毒感染中取得了较好疗效,减少了并发症,降低了病死率。第三版至第九版国家诊疗方案均包含中医方案,各省份均制定省级中医诊疗方案。

3.1.3 中央和地方各层面的态度 新型冠状病毒感染疫情发生以来,习近平总书记多次强调在疫情防控中要坚持中西医结合、中西药并用,为中医药在疫情防控中发挥作用指明方向、提供遵循。孙春兰副总理一线指挥,中央指导组统筹协调,中西医同部署同推进,快速有力推动中医药全程参与疫情防控。国家中医药局坚决贯彻落实习近平总书记重要指示,坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,贯彻“坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策”总要求,坚持中西医结合,动员全国中医药系统主动作为、全面深度介入防控救治[18]。

各地在新型冠状病毒感染疫情防控中,注重发挥中医药的作用,以不同形式促进了中医药的使用。据统计,全国31个省(区、市)的省级专家组中都有中医专家参与,26个省(区、市)单独设立了省级中医药专家组[19-20]。在各省的积极推动下,中医药全程、广泛、深度地参与了新冠肺炎救治[21]。

3.2 实践中存在的问题和启示

新型冠状病毒感染疫情是一次对全球政治、经济、国际关系等方面造成了深远影响的重大事件。对于中医药来说,问题暴露得越彻底越有助于革新,越有助于全面优化治理体系和治理能力。

3.2.1 体制和机制基础保障仍待加强 如果现行体制机制中没有中医药相关的设计,那么中医药界自身的努力必将事倍功半甚至付诸东流,所以,体制机制建设是基础保障。首先,亟须进一步修订完善《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》等法律法规,从法律层面保障中医药在突发公共卫生事件中的战“疫”主体地位。其次,亟须建立健全中西医并重预防预警、信息共享和沟通协调机制,将中医药应急救治技术及中药材纳入应急预案主体内容中。第三,健全从中央到地方的中医药管理机构和职能。现行省级及以下机构设置参差不齐、职能弱化甚至职能消失。要强化各级中医药管理机构的职能,明确其在疫病防控方面的职能[22]。赋予各管理机构在本区域内一定的统筹协调、物资调配、信息报告和发布、应急救助、防疫研究等职能将显着提高体制机制的执行力[23-24]。

3.2.2 进一步提升中医医疗机构和队伍的能力 通过新型冠状病毒感染疫情的救治发现,尽管中医药治疗效果显着,但很多专家根据自身的经验和中医的功底治疗,几乎没有疫病研究专家。一方面,有必要建设一部分中医传染病专科医院,为更好地发挥中医特色优势、解决不断发生的新发突发传染病救治搭建临床平台。另一方面,需要加强各级中医医院感染科建设,高校通过教学改革设置中医药疫病学科,编制系列教材,增加中医药各学科专业的疫病经典内容教学[25]。

3.2.3 完善中医药疫病防控科研条件 中医药疫病研究基础条件亟须完善,P3级实验室、中医药疫病防治研究实验室、中医疫病临床研究基地亟待建立。此外,有必要增设国家级中医药疫病防治专项课题,加强中医疫病学理论研究,进一步挖掘和阐释历代典籍中疫病防治理论与方法,形成中医药疫病科研平台为支撑的中医药疫病科研体系[26-27]。

3.2.4 完善中医药应对突发公共卫生事件治理框架各个治理环节 建设中药材战略储备及供应管理体系可以提高国家在应对新发突发传染病时对中药材市场的掌控力。建立有别于疾控系统(CDC)的传染病疫情预测和信息报送系统,可以发挥中医五运六气理论对疫病的预测,在一定程度上解决信息共享难等问题。

4 结语

21世纪以来,中医药在重大疫病治疗方面发挥了积极作用。2003年,中医药治疗非典型性肺炎疗效初显,世界卫生组织评估专家认为“中医西医结合治疗非典是安全的,但须按照中医药原理来实施这种治疗;而且如果能够在早期进行这种治疗,潜在效益可能会更大”[28]。2009年甲型H1N1流感传播,及时启动中医药临床科研确证临床疗效,国际权威医学期刊《内科学年鉴》表明,中药汤剂可以显着降低甲型H1N1流感发热持续时间,其效果与达菲相仿或有更加优效趋势[29]。2020年新型冠状病毒感染疫情以来,中央和各地注重发挥中医药的作用,促进中医药深度介入诊疗全过程,及时推广有效方药和中成药,中医药成为疫情防控的一大特色和亮点。

我国作为传染病多发国家,实践证明,中医药尽早、尽可能深度参与具有非常重要的意义,对于提高医疗救治效果、有效节约社会资源、稳定社会情绪起到重要作用[30]。虽然伴随着历次重大传染病防治的发展,中医药参与应急管理的体制机制也在逐步健全完善,但涉及法律保障、组织机构、能力建设、人才培养、科研支撑等方面的问题也愈发凸显,中医药话语权、参与权较弱,中医药疗效缺乏循证支撑,中西医不协同的壁垒和瓶颈问题,依然制约着中医药作用的发挥。构建中医药应对突发公共卫生事件治理框架,对于推进中医药传承创新发展,健全国家应急管理体系,推动健康中国建设具有迫切的现实需求和重大意义。