■苏作鹏（复旦大学附属闵行医院神经外科）

2022 年8 月的某一天，85 岁的李老伯到医院急诊，他自诉四肢无力，行走困难，但医生与他交谈时发现他语言通顺、流利，还有一位同样高龄的老伴陪着一起过来看病。医生在与其交谈中得知，他2个月前曾经不小心摔了一跤，撞击到头部，当时检查头颅CT 无异常。3 天前李老伯出现走路无力，步态不稳，不慎又摔跤了。于是医生为他安排了头部CT 检查，结果显示有慢性硬膜下血肿，随后医院安排患者住院，并予以微创手术治疗。术后1 月、3 月复查头CT，颅内均未见再出血。患者恢复得很好，可以正常生活起居。

1.什幺是慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿是指头部创伤21 天以后出现不适的临床症状，简单来说就是头部外伤3 周以后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、步态不稳、精神失常、二便失禁等症状，患者此时应立即到医院就诊，检查头颅CT，看看是否存在该疾病。

慢性硬膜下血肿好发于中老年人，可因轻微颅脑创伤引起，患者有时甚至不记得有创伤史。一般来说，从受伤到发病时间，一般为1～3 个月。

2.慢性硬膜下血肿的病因

目前，研究显示慢性硬膜下血肿的初始出血来源于桥静脉穿过硬脑膜边界细胞层时血管破裂，这可能是由于创伤事件导致。这些桥静脉容易出血，是因为它们的血管壁很薄，并且被认为是硬脑膜细胞边界层中最薄的。出血的血肿在硬脑膜细胞边界层内产生潜在的空间，由于出血来自低压的静脉血，血肿需要时间才能发展成形，这就解释了为什幺许多患者在初始损伤几周后才会出现症状。出血会触发炎症反应并驱动凝块纤维蛋白溶解、肉芽组织产生和血管生成因子的释放，最终导致“新膜”形成。这会使炎症永久化，并且其肉芽组织被认为富含容易发生微出血的未成熟的、脆弱的血管。

总之，慢性炎症反应和“新膜”会使血肿逐渐扩大，血肿对脑组织的慢性压迫会导致脑供血不足和脑萎缩更加显着，造成患者的颅内压增高与血肿大小不成比例，早期包膜较薄，如及时做血肿引流，受压脑叶组织易于复位而痊愈。久后包膜可增厚，出现钙化或骨化。

近年来，慢性硬膜下血肿发病率逐渐升高，可能与人口老龄化、抗血栓药物的使用、增加跌倒风险的药物或疾病等有关。

3.慢性硬膜下血肿的临床表现

慢性硬膜下血肿的临床表现主要分3 类：

（1）慢性颅内压增高症状，包括头痛、头晕、恶心、呕吐和阵发性一过性视物朦胧等。

（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征，包括肢体偏瘫，步态不稳，易摔跤，言语不清，言语混乱和局限性抽搐等。

（3）脑萎缩、脑供血不全症状，包括智力障碍、精神失常、记忆力减退等。

慢性硬膜下血肿头部损伤往往较轻，一般不容易引起重视，受伤后长时间无症状，特别是老年人颅腔容积代偿间隙较大，当血肿增大引起脑受压症状及颅内压升高症状时，患者早已忘记创伤病史。

4.慢性硬膜下血肿的诊断

随着医学科技的发展，医院头颅CT 和MRI检查已经普及，这对该疾病的诊断有很大帮助。从影像学上观察，一般从新月形血肿演变为双凸形血肿需3～8 周时间，一般3 周左右的头颅CT 检查显示高密度血肿；6 周左右为低密度血肿；8 周左右为等密度血肿。也就是说，当李老伯在医院做了头颅CT 以后，可以帮助推断他大概受伤的时间。如果有条件做MRI，可以更加明确该诊断，排除其它疾病。

当然除头颅CT 及头颅MRI 的检查，还需要化验患者的血常规、生化、电解质、凝血功能等血液指标，收集患者是否存在高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、药物服用史、其他手术史等，为后续治疗做准备。此外，在临床诊断工作过程中，需要与创伤性硬膜下积液、脑蛛网膜囊肿、颅内肿瘤、正常颅压性脑积水、脑萎缩、神经症等相鉴别。

5.慢性硬膜下血肿如何治疗

治疗慢性硬膜下血肿一般包括保守治疗和手术治疗2 种方案。慢性硬膜下血肿的治疗方式取决于血肿压迫导致相关症状的严重程度及血肿大小和占位效应，如果有上文所述临床表现，并且血肿厚度超过10 毫米，或中线移位超过10 毫米，则采取手术治疗，包括颅骨钻孔引流手术，神经内镜下硬膜下血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术、硬膜下血肿腹腔分流术、大骨瓣减压血肿清除术、脑膜中动脉栓塞术等，当然具体选择何种手术方式，要根据患者具体病情情况及手术医生的判断来决定。

一般对于没有颅高压症状或者脑皮层刺激症状（如癫痫发作）的患者，可考虑采取保守治疗，主要药物有皮质类固醇药物（如地塞米松）、阿托伐他汀等，但还要结合患者是否存在基础疾病及药物过敏史来选择使用。

6.慢性硬膜下血肿的预防

由于该疾病容易发生在老年人群中，预防措施主要是防止老人摔跤及药物规范使用，加强老年人的护理工作，照顾好其日常的生活起居，防止外伤发生。在使用抗栓药物时，加强监测患者的凝血功能和血常规等指标，防患于未然。如果患者在受伤后3 周以上，逐渐出现头痛、头晕、恶心、呕吐、步态不稳等症状及精神障碍，要考虑此病，并及时到医院诊治。

7.慢性硬膜下血肿术后并发症和预后

慢性硬膜下血肿术后并发症主要有：

（1）钻孔手术后的硬膜下血肿复发。有几个因素可能与慢性硬膜下血肿复发有关，如糖尿病、术后癫痫发作、抗血栓药物的使用，尤其双侧慢性硬膜下血肿的复发率较高，可能是由于大脑再扩张不良，并且血肿隔膜或包膜也会阻止血肿的完全疏散和冲洗以及脑再扩张。

（2）局灶性脑挫伤、癫痫发作、硬膜下积脓或更浅表的手术部位感染、张力性颅高压或术后急性硬膜下或实质内血肿等。

（3）医院内感染（呼吸道和泌尿道）、深静脉血栓形成或肺栓塞、心肌梗死、脑卒中或电解质失衡。

所有这些都可能对老年人群造成潜在损害和危险。

一般来说，硬膜下血肿压力高的患者比压力低的患者脑组织膨胀和临床症状的缓解更快。治疗后CT 检查常见有硬膜下液体残留，但临床症状已经明显好转，积液后续会慢慢吸收。据文献报道，脑膜中动脉栓塞术可能作为预防硬膜下血肿复发的手术辅助手段，在阻止血肿进展和诱导无症状或轻微症状的慢性硬膜下血肿消退方面，可能发挥着潜在作用。

虽然慢性硬膜下血肿是常见的神经外科疾病之一，但其发病机制仍不十分清楚。然而，由于人口老龄化及抗血栓药物的使用增加，该疾病发病率逐渐上升。该疾病治疗已经取得了许多重要进展，正在进行的研究也可以更好地指导治疗策略。