崔 勇 尹成玉 徐 欣 黄国建 范永杰
（1.青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院 山东 青岛 266021；2.青岛新视界眼科医院 山东 青岛 266021）
鼻内镜下鼻中隔下鼻甲手术超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的[1]，是目前急性疼痛治疗领域一个新的研究方向。鼻内窥镜下鼻中隔下鼻甲部分切除术与传统手术相比，创伤小、恢复快， 但手术刺激和鼻腔填塞造成的鼻周疼痛及头痛仍然存在，要采用有效的镇痛措施，但目前仍没有一种较为满意的镇痛方法。 本研究采用随机双盲对照法于术前及术毕分别给予曲马多镇痛，观察曲马多超前镇痛效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择56 例全麻行鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除术患者,年龄18～49 岁。患者心、肺、肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围。既往均无阿片类药物应用史、无酒精滥用史。 采用双盲法随机分成超前镇痛组和术后镇痛组，每组28 例。两组患者年龄、性别、体质等方面的差异无统计学意义（P>0105）。
1.2 麻醉方法
术前肌注阿托品0.5mg，入手术室后开放静脉，常规监测血压、心率、 脉搏氧饱和度及吸气末二氧化碳等。 两组患者均用地塞米松10mg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg 诱导,用瑞芬太尼、七氟醚、右美托米定维持麻醉。 术后未用拮抗药。
1.3 镇痛方法
超前镇痛组在全麻诱导前静脉滴注曲马多2.5mg/kg,术后镇痛组在手术结束时静脉滴注曲马多2.5mg/kg。 记录基础血压、术中、术后2、6、12、24h 的血压、脉搏。对术后2、6、12、24h 镇痛效果进行评价。采用视觉模拟评分（VAS）评分：0 为无痛，10 为无法忍受的剧痛。 并记录术后24h 止痛药的需求情况及恶心、呕吐发生率。 术后镇痛药为复方对乙酰氨基酚口服。 恶心、呕吐者给予氟哌利多3mg 静注。
2 统计学处理
3 结果
两组患者手术时间的差异无统计学意义（P>0.05），均在手术结束后30 分钟内清醒。 术后2h 两组VAS 评分无统计学意义（P>0.05），超前镇痛组术后6、12、24hVAS 评分明显低于术后镇痛组 （P<0.05）（表1）。 术后需要止痛药超前镇痛组3 例 （11%）， 术后镇痛组16 例（57%），有明显差异。 恶心呕吐发生率差异无显着性。
表1 两组患者各时点的VAS 评分（n=28）
4 讨论
手术后伤口疼痛如不给予很好的镇痛治疗，不仅导致患者精神上的恐惧、焦虑，而且可引起呼吸、循环、内分泌等生理功能紊乱，影响手术治疗效果及患者的康复。 因而术后镇痛已越来越受到人们的重视。鼻中隔下鼻甲手术术后疼痛原因主要有鼻腔填塞压迫、 创伤和感染、鼻腔内炎性渗出的刺激、个体差异性和精神因素等。 常规镇痛疗法在疼痛产生后即疼痛引起外周和中枢神经可塑性完成后再进行镇痛治疗，效果不佳或所用镇痛药剂量增大。因而在机体受到伤害性刺激（如手术创伤）之前，若预先采取措施制止其向中枢（脊髓和脊髓上）的传递，就能消除或减轻术后疼痛此即超前镇痛，超前镇痛不仅镇痛效果确切，且镇痛药用量少，使镇痛药相关并发症也大大减少[2]。 曲马多是一种非阿片类镇痛药，作用机理除与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用外，还抑制中枢神经系统对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的再摄取，使5-HT 和NA 在镇痛中发挥作用[3]。 本研究两组均采用曲马多，用药量与用药方法均等同， 但术后各时点超前镇痛组疼痛评分明显低于术后镇痛组， 表明曲马多于手术开始之前使用比手术结束后使用镇痛效果更好。给药时间不同产生不同的镇痛效果,这可能与疼痛调节有关。疼痛无法传导的原因可能为突触后电位太小无法使细胞去极化达到阈值而产生动作电位；突触后电位达到正常，但动作电位的阈值增高也不能产生动作电位[4]。 下行通路的5-HT 促进天门冬氨酸（NMDA）受体介导的兴奋性突出后电位（EPSCS）的产生，增强伤害性信息的传递，大剂量5-HT 排制抑制EPSCS 的产生。 防止伤害性信息向中枢传递[5]。 曲马多抑制5-HT 的摄取并促进其释放，可能使5-HT 的剂量增多，能够抑制NMDA 受体介导的EPSCS，使伤害刺激不能传递，这是曲马多术前比术后使用更有效的原因[6]。曲马多是长效镇痛药，作用时间6.2 小时左右。 而鼻内窥镜下鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除术时间较短，一般不超过3 小时，手术之前使用，能抑制术中的神经中枢敏化的形成，使术后疼痛明显减轻同时有效降低了病人的恐惧感。 曲马多的副作用主要表现为恶心、呕吐、头晕、多汗等[8]，本试验组和对照组比较无明显差异。 因此， 对于鼻窦内窥镜手术病人应用曲马多超前镇痛是一种既经济又方便的镇痛方法，是一种比较理想的长效中枢性止痛方法。
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