王运红
中国医学科学院阜外心血管病医院心内科，北京 100037
应激性心肌病也称为Takotsubo心肌病、左室心尖球囊样综合征、心碎综合征。Ceblin早在1980年通过尸检研究应激与猝死的关系提出了应激性心肌病的概念。Mehmood[1]提供最新数据显示急性ST段抬高性心肌梗死患者中高达5.7%最终诊断为应激性心肌病，主要与近年冠脉导管技术提高了对冠脉病变认识有关。Abhishek等[2]统计了美国2008年住院患者中应激性心肌病的发病率，发现美国所有住院病人中有0.02%诊断了应激性心肌病，绝大多数绝经期后女性，与吸烟史、酗酒、焦虑状态和高脂血症相关。
1 病理生理机制
关于应激性心肌病的准确病理生理机制尚不明确，目前发现的可能机制有儿茶酚胺水平过高、冠状动脉痉挛、雌激素缺乏、遗传学倾向等。
1.1 儿茶酚胺水平过高
据报道[3]应激性心肌病患者中高达89%有精神性或躯体性应激，应激性心肌病发作与精神和躯体应激相关的临床特点提示儿茶酚胺在其中发挥一定作用。在急性应激状态下，肾上腺髓质和交感神经系统激活导致儿茶酚胺过度释放，血儿茶酚胺水平急剧升高。Wittstein等[4]发现应激性心肌病急性期患者的血儿茶酚胺水平是AMI患者的2～3倍，是正常人的20倍，且持续大于1周。过度升高的儿茶酚胺通过cAMP介导的钙超载和自由基生成直接损伤心肌细胞，这种损伤作用在动物模型中可通过抗氧化剂和肾上腺素受体拮抗剂阻断。此外，lyon等提出了“stimulus trafficking”理论，即血儿茶酚胺水平过高可使 β2受体偶联的细胞内信号传导蛋白Gs转化为Gi，从而使心肌收缩力降低，导致室壁运动减低，因心尖部β2受体密度高，因而室壁运动异常以心尖部为主[5]。这实际上是一种自我保护机制，因为儿茶酚胺过度激活Gs蛋白可诱导心肌细胞凋亡，而转化为Gi蛋白后则保护了心肌细胞，血清肌钙蛋白的轻中度升高则可能是心肌早期微小坏死的反映[6]。过高水平的血儿茶酚胺还可能通过微血管痉挛、氧化应激及细胞代谢异常等机制引起心肌活力下降。
1.2 冠状动脉痉挛
有学者提出[7]一过性多支心外膜冠状动脉痉挛引起的短暂心肌顿抑可能是应激性心肌病发生的机制。某些应激性心肌病患者在过度通气或麦角新碱（或乙酰胆碱）激发试验后，出现多支冠状动脉痉挛时间延长的现象支持该观点，不过这种现象仅出现于28%的应激性心肌病患者中，不能解释其余大部分应激性心肌病患者出现超过一支冠状动脉供血区域的左室室壁运动减弱现象。
1.3 雌激素缺乏
动物实验发现雌激素对心肌细胞具有保护性作用。Ueyama等[8]发现切除卵巢未补充雌激素的大鼠与切除卵巢补充雌激素的大鼠在接受躯体应激后，未补充雌激素的大鼠经左室造影发现左室功能下降，而补充雌激素的大鼠则无明显心功能下降，进一步研究发现雌激素能促进心脏保护性物质如心房利钠肽和热休克蛋白70的转录，因而能对抗儿茶酚胺的心肌毒性作用[9]。不过雌激素在应激性心肌病发病机制中的作用较复杂，还有待进一步研究明确。
1.4 遗传学倾向
鉴于应激性心肌病有反复发作和家族发病倾向，推测其可能有遗传学倾向。但目前关于应激性心肌病的遗传学基础尚不清楚。Vriz等[10]比较了61例应激性心肌病患者和109例非应激性心肌病患者的β1和β2受体多态性，发现β1受体第389位氨基酸等位基因和β2受体第27位氨基酸等位基因的频率在两组间有明显差异，推测β受体基因多态性可能在该病发生中有一定的作用。
2 诊断
目前应激性心肌病临床诊断多以Mayo标准[11]作为依据:①左心室心尖部和/或中间部一过性室壁运动减低、无运动或运动异常，超出单一冠状动脉供血范围。②冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变或急性斑块破裂的证据。③新发的心电图异常（如ST段抬高和/或T波倒置）和/或肌钙蛋白升高。④近期无头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。
3 治疗
目前关于应激性心肌病的药物治疗尚无共识，缺乏随机对照研究验证治疗的有效性和可靠性。根据该病的病理生理学机制，肾上腺素受体拮抗剂似乎是合理的选择。某些研究显示β受体阻滞剂能够预防应激性心肌病发生，在左室流出道梗阻时能够减轻流出道压力阶差，且有一定的预防心律失常作用。但是一项多中心研究回顾性分析了36例应激性心肌病患者早期使用β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林及钙离子拮抗剂的治疗益处，结果发现使用这些具有心脏保护作用的药物并不能改善出院前及治疗30 d后的左室功能，该研究提示[12]应激性心肌病患者长期使用β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林及钙离子拮抗剂治疗并不能额外获益。Padayachee[13]等提出了左西孟旦在应激性心肌病发生心源性休克时的应用，考虑左西孟旦为非儿茶酚胺类正性肌力药物，其通过延长肌球蛋白和肌动蛋白作用时间发挥正性肌力作用，推测对左室功能和预后有一定益处，但仍需要大样本的研究证实。此外，识别应激，早期预防，提供心理咨询可能有一定的预防作用。
总之，临床医师应提高对应激性心肌病的认识，及时发现和识别，从而给予恰当的治疗。关于应激性心肌病的发病机理和药物治疗仍有待进一步研究。
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