牛发惠
摘 要：目的：观察加味桂枝茯苓汤联合米非司酮治疗未破损型输卵管妊娠的临床疗效。方法：将130例患者随机分为2组。治疗组66例采用口服米非司酮，配合中药加味桂枝茯苓汤；对照组64例采用口服米非司酮治疗。结果：临床治愈率治疗组为90.91%，对照组为75.56%。2组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；2组血β-HCG下降至正常所需时间比较，治疗组（13.28±2.71天）与对照组（18.66±3.22天）比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；2组输卵管妊娠包块吸收时间，治疗组与（21.55±2.43天）对照组（29.30±3.55天）比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论：加味桂枝茯苓汤联合米非司酮治疗未破损型输卵管妊娠，较单纯米非司酮疗效显著。
关键词：输卵管妊娠；痰湿阻滞；气滞血瘀型；中西药结合；疗效观察
中图分类号：R714 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）20-0199-03
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，其中以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95%左右。手术治疗曾一直是主要的治疗手段，使患者在心理上承受了一定压力，尤其对有生育要求的年轻患者和对侧输卵管已有疾患患者压力更大。随着医学的发展，输卵管妊娠的早期诊断率越来越高，而药物保守治疗逐渐成为输卵管妊娠治疗的方法之一。笔者于2015年3月～2017年6月采用加味桂枝茯苓汤（自拟）联合米非司酮治疗66例未破损型输卵管妊娠，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
130例均系本院妇产科住院患者，依就诊顺序且愿意接受药物保守治疗，随机分为2组。治疗组66例，年龄20～36岁，平均年龄28岁；无生育史7例，有生育史11例，有人工流产史者48例；停经时间35～45天11例、46～50天55例；阴道少量流血53例；轻微腹痛39例；B超检查可见一侧附件区有包块66例。对照组64例，年龄21～37岁，平均年龄29岁；无生育史8例，有生育史9例，有人工流产史者47例；停经时间35～45天10例、46～50天54例；阴道少量流血51例；轻微腹痛37例；B超检查可见一侧附件区有包块64例。2组年龄、生育史、人工流产史、停经时间、阴道少量流血、轻微腹痛及B超检查等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断参照《妇产科学》[1]及《中华妇产科学》[2]拟定。①停经6～8周（约有20%～30%患者无明显停经史）或伴轻微早孕反应；②腹痛，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；③大部分有阴道不规则流血；④妇科检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。有些患者下腹可触及包块；⑤尿妊娠试验可为阳性或弱阳性，血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）超过正常值水平；⑥B超检查宫腔内空虚，伴有附件包块或妊娠囊等；⑦阴道后穹窿可穿刺出暗红色不凝血液。其中必须具备⑤、⑥项，兼有其余诊断标准中的任何一项。中医辨证参照《中医妇科学》[3]《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定。输卵管妊娠未破损型（气滞血瘀及痰湿阻滞证）主要证候：有停经史及早孕反应；或阴道出血淋漓，量或多或少；下腹部胀痛或隐痛不适，尤以患侧明显；胸闷乳胀，心烦易怒；舌正常，苔薄白，脉弦滑。妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性。
1.3 纳入标准
参照《妇产科学》[1]拟定。①无药物治疗的禁忌证；②无输卵管破裂，或腹腔无活动性出血体征；③停经<50天，且血β-HCG≤2000mIU/ml；④B超监测宫腔内未见孕囊回声，内膜可增厚，一侧附件区见低回声混合型包块直径≤4cm；⑤肝、肾、凝血功能和血液分析正常；⑥输卵管妊娠未破损型或流产且中医辨证为痰湿阻滞，气滞血瘀证；⑦患者要求保守治疗者。
1.4 排除及终止标准
①对所用药物存在禁忌症，或过敏；②输卵管妊娠已破损型；③合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾病患者；④经保守治疗效果不佳。
2 治疗方法
2.1 对照组
口服米非司酮片剂（北京紫竹药业有限公司 国药准字H10950003），50mg，每12小时服药一次，服用前后2小时禁食，冷水送服，服药需3周。
2.2 治疗组
口服米非司酮的剂量和方法同对照组，并给予口服中药加味桂枝茯苓汤治疗，药物组成：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、白芥子、天花粉、丹参、生山楂、苏梗各15g，延胡索、川牛膝各12g，三棱、莪术、当归、枳壳各9g，三七粉6g（冲服）。每日一剂，水煎服，一日两次，治疗3周结束。部分患者因流血时间较长可给予抗生素静脉滴注预防感染。临证气虚者加党参，黄芪；伴湿热表现者可加蒲公英，败酱草，红藤；大便秘结者可酌加大黄，牛膝。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标
①2组治疗后第4、7天分别测血β-HCG，然后每周重复测血β-HCG，直至血β-HCG降至5mIU/ml，连续测3周。②B超监测每周一次，动态观测输卵管妊娠包块吸收的时间，直至包块消失，持续随访3个月。③在治疗过程中，血β-HCG值升高或持续不降，胚胎继续生长，并伴活动性内出血的患者应立即转为手术治疗。
3.2 统计学方法
采用SPSS17.0软件统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效评定标准
参照《异位妊娠》[5]拟定。①治愈：血β-HCG逐渐下降至正常，B超示附件包块缩小或消失，临床症状及体征消失；②无效：保守治疗过程中临床症状加重，血β-HCG持续升高或下降后又升高或不降，B超示附件包块继续增大，或出现胚芽及胎心搏动；或腹腔积液增多，血红蛋白下降明显，改为手术治疗；或血β-HCG下降缓慢不愿继续保守治疗者。
4.2 2组临床总疗效比较
见表1。在治疗过程中，治疗组66例中6例因血β-HCG持续升高，输卵管包块继续增大而行手术治疗。对照组64例中7例血β-HCG持续升高，4例输卵管包块继续增大，2例腹痛伴内出血行手术治疗，2例因血β-HCG下降缓慢，疗程过长而要求手术治疗。
4.3 2组血β-HCG下降至正常所需的时间比较
见表2。在治疗过程中，治疗组60例中血β-HCG下降至正常所需时间最短为11天，最长为18天；对照组49例中血β-HCG下降至正常所需时间最短为14天，最长为23天。
4.4 2组输卵管妊娠包块的吸收情况
表3。在治疗以及3个月的随访期间，治疗组中有52例患者输卵管包块完全消失，8例患者输卵管包块均缩小1/2以上；对照组中有32例患者的包块完全消失，17例包块缩小大于1/2。
4.5 2组患者用药后发生副作用的情况
在用药过程中，2组均未出现肝肾功能及造血系统损害。治疗组有18例患者出现恶心呕吐等不良反应，对照组有13例患者出现恶心呕吐，口腔溃疡等，未经特殊处理，停药10天后症状自行消失。
5 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来发病率有上升趋势。异位妊娠的发生部位较多，但以输卵管妊娠最多见，约占95%左右[3]，且逐渐年轻化，未生育患者明显增多[7]，由于血β-HCG放射免疫测定和B超的应用，异位妊娠早期诊断率不断提高，80%异位妊娠在未破裂前得到确诊[3][8]，为保守治疗提供了条件。
输卵管妊娠中医医籍中多以“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”、“症瘕”等记载[6]。本病多为素体抑郁，或情志不畅，致肝失调达，气机郁滞，日久致冲任瘀阻，胞脉不畅；或经期产后余血未尽，不禁房事，或感受邪毒，瘀血留滞于冲任；或素禀肾气不足，或房劳多产，损伤肾元，或饮食劳倦伤脾，气虚运血无力，气滞血瘀，痰湿阻滞冲任，孕后孕卵不能及时运送至胞宫而发病。加味桂枝茯苓汤中桂枝、茯苓温通经脉，利水渗湿，使湿无所聚，痰无由生；白芥子温通经络，善除“皮里膜外”之痰；天花粉消痈肿，散热结；丹参、丹皮、赤芍祛瘀止痛，凉血消痈；三棱、莪术、桃仁破血行气，消积止痛，化瘀消症；当归补血调经，活血止痛；三七活血化瘀，消肿定痛；延胡索活血、行气、止痛；川牛膝活血通经，引血下行；枳壳破气消积，化痰消痞；生山楂，行气散瘀；苏梗理气和胃。诸药合用，共奏温阳利湿，活血化瘀，通络止痛，消症杀胚之功效。
米非司酮能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，用于治疗输卵管妊娠正是利用其抗孕酮作用，具有终止妊娠、抗着床，使异位妊娠的绒毛和蜕膜变性、坏死，胚胎停止发育而死亡，防止输卵管的破裂，使死亡的胚胎自然吸收。温阳利湿、活血化瘀、消症杀胚的中药具有促进盆腔内异位妊娠包块或血肿包块吸收，阻止血肿包块继续增大。中西药合用，可加快胚胎灭活，促进盆腔内异位妊娠包块的消散吸收，进而提高疗效，缩短疗程，减轻患者的痛苦。
根据临床研究观察结果显示，中药联合米非司酮治疗输卵管妊娠不仅增强了杀胚功能，还有利于盆腔包块完全消失，并能减小副反应，其临床疗效高于单纯使用米非司酮者，值得临床推广。
参考文献
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