初级卫生保健机构频繁就诊与干预现状研究

季燕，丁静，丁兰，刘美星

频繁就诊是指患者在一段时间内反复就诊于某医疗机构，目前尚无统一定义［1］，通常指在一定时间段内（一年或数月）就诊次数排在该机构前10%者［2］，而每年就诊均排在前10%者为持续频繁就诊。随着慢性病患病率增高、人口老龄化加重及全球经济不稳定的挑战，初级卫生保健机构的利用率增高［3］，频繁就诊者倾向于在接下来的一段时间内持续频繁就诊［4］，每减少1名频繁就诊患者，全科医生的年工作量将下降1%［5］。对频繁就诊的研究起于1954年［6］，目前国外对频繁就诊的横断面研究较多，部分研究聚焦于通过干预降低频繁就诊者的就诊次数［7-9］。随着我国分级诊疗制度的推行与落地，基层医疗卫生机构签约数量和门诊量不断增加，鉴于此，本文结合国内外相关文献对初级卫生保健系统中的频繁就诊现状、影响因素和干预效果进行综述，为更加合理利用社区医疗资源提供依据。

1 频繁就诊现状

1.1 持续频繁就诊 频繁就诊者往往在接下来的几年里持续频繁就诊。一项对54篇文章的综述性研究显示接近40%的频繁就诊者在接下来的1年内倾向于成为持续频繁就诊者，20%在接下来的2年内持续频繁就诊［4］。一项对荷兰某城市5个初级卫生保健机构28 860例成年患者的连续3年就诊情况研究表明，15.4%的频繁就诊者成为持续频繁就诊者（占所有患者的1.6%），即每7个频繁就诊者中有1人（15.4%）成为持续频繁就诊者［8］。对芬兰66 831例患者连续3年就诊情况分析表明，592例（0.9%）持续频繁就诊患者平均年就诊次数13次，在研究期间共就诊23 797次，持续频繁就诊者就诊次数是非频繁就诊者的5～10倍［10］。3年就诊情情况分析显示，上海市某社区19 420例患者中10.2%为间断频繁就诊者，5.3%在3年内持续频繁就诊［11］。

1.2 医疗资源利用 频繁就诊者往往占据大量医生时间和医疗卫生资源。研究表明全科医生大约80%的临床工作量集中在20%的患者身上［12］。对54项研究的综述性报道指出，频繁就诊者医疗服务占医疗卫生保健提供者总服务量的30%～50%［4］。SMITS等［9］指出10.6%的频繁就诊者占全科医生工作量的39%，1.6%的持续频繁就诊者占初级卫生保健提供者临床工作量的8%。对图尔库10年的随访研究显示，2001—2006年频繁就诊者的就诊比例总体下降了0.6%，相当于减少了2名全科医生的年度工作量［5］。频繁就诊可能会造成不必要的工作量和不受欢迎的工作项目，并使全科医生产生挫败感［13］。来自上海的数据显示，19 420例患者3年总就诊次数117.1万次，持续频繁就诊者就诊25万次（21.4%），持续频繁就诊患者的年平均就诊次数为间断频繁就诊患者的1.7倍，是持续非频繁就诊患者的6.2倍［11］。频繁就诊患者不仅在初级卫生保健机构产生巨大的费用，也会在专科医疗机构有较多的医疗消费［14］，少数的频繁就诊者和持续频繁就诊者产生的医疗费用远远高于非频繁就诊者［10］。

2 频繁就诊的影响因素

2.1 社会人口学和医患关系因素 既往研究表明，社会人口学因素与持续频繁就诊的关系密切。（1）李娜娜等［11］研究显示年龄是频繁就诊的影响因素，60～89岁老年患者持续频繁就诊的比例较高，考虑与老年患者常合并多种慢性病，药物使用和治疗需求大有关［15］。与VEDSTED等［16］报道的大多数频繁就诊者为老年患者一致。（2）女性患者更倾向于成为频繁就诊者［10］，与国内报道的老年女性患者就诊于全科医生的次数明显高于老年男性患者一致［11］。目前大多数研究表明频繁就诊者是老年女性［17-18］。（3）就职业类型而言，大中型制造业、公共行政管理行业及社会工作者较易成为频繁就诊者［10］，且失业人群更易成为频繁就诊患者［19］。（4）研究发现其他社会因素如独居、经济地位低、社会支持低、恐惧死亡、低酒精摄入、对医疗服务的满意度低等的人群也是频繁就诊的影响因素［4，17，19］。（5）患者与家庭医生的关系也是就诊频率的影响因素［1］，签约家庭医生的患者更倾向于成为持续频繁就诊人群［11-12］。

2.2 疾病资料 频繁就诊者的属性包括：症状感觉、感知健康状况不佳、生活质量下降、反复就诊于初级卫生保健机构［1］，通常与慢性病患病、多病共存、医学无法解释的躯体症状相关［19］。频繁就诊者共分为5个亚组，即单纯躯体疾病患者（28%）、明确精神疾病患者（21%）、长期躯体化疾病患者（21%）、多病共存患者（20%）、临时疾病或症状需要处理者（10%）［5］。研究证实疾病的严重程度与频繁就诊患者的就诊频次具有一致性［20］，综述性报道指出频繁就诊者通常为患有慢性病或其他慢性躯体性疾病或精神问题［4］，并可能具有持久的躯体化和代谢紊乱性疾病［21］，主要包括糖尿病、慢性心血管疾病、慢性呼吸道疾病、焦虑/抑郁情绪、成瘾行为、其他神经/心理/精神疾病、社会问题和医学上无法解释的躯体症状［8，22］。持续频繁就诊者通常表现出更多的社会问题、精神问题和医学上无法解释的躯体症状，还有更多的慢性躯体疾病（尤其是糖尿病）［8］。回归分析显示肌肉骨骼疾病与频繁就诊呈正相关，肌肉骨骼疾病、呼吸系统疾病、精神-心理疾病为三大主要疾病类型，近年来频繁就诊与精神症状的关系逐渐弱化，具体原因不详［10］。就诊次数还与躯体症状严重程度、肥胖、肠易激综合征等有关［17，23］。

3 频繁就诊的干预方案与效果

就诊次数是躯体症状严重程度的重要预测因子之一［23］，无论是间断频繁就诊还是持续频繁就诊于医疗保健机构，都与未来残疾（随着疾病进展或因未发现频繁就诊的具体原因并进行干预从而导致残疾）的发生风险有关［24］，应对频繁就诊者进行前瞻性干预研究［1］，目前国外干预效果显示出相互矛盾的结果［24］，国内尚缺乏相关干预性研究。

3.1 国外针对频繁就诊的干预方案与效果

3.1.1 干预实施方案 目前国外报道的干预方案主要包括信息相关性干预、单一治疗性干预和团队管理性干预。在信息相关性干预方面，包括对干预组进行简短的健康教育（讲课、讨论和演示深层肌肉放松的录音带）［25］、向全科医生尽可能多地提供就诊患者信息（姓名、就诊次数等）［5］、根据相关信息（基础疾病、家庭支持、经济水平等）深入分析频繁就诊的原因［7］等；在单一治疗性干预方面，包括对干预组实施行为认知疗法［26］、中医（针灸）辅助治疗、某专业专科医生（如精神科）协同干预［24］等；在团队管理性干预方面，主要包括由全科医生分析就诊原因、鼓励护士和社会工作者共同参与团队合作进行针对性干预［27］。

3.1.2 干预效果评价 在干预效果方面，国外研究显示出相互矛盾的结果。在信息相关性干预方面，OLBRISCH［25］对300例频繁就诊学生进行健康教育干预，结果显示在短时间内频繁就诊于学校医疗机构的频率下降，但是随着时间的推移这种影响逐渐消失，而就诊于其他医疗机构的次数没有明显差异；SANTALAHTI等［5］对11个公共医疗中心的所有全科医生的10年随访研究显示，向全科医生提供频繁就诊患者姓名和就诊次数等信息组频繁就诊量明显下降；HAROUN等［7］通过结合患者信息深入分析频繁就诊的原因，可使患者年就诊频率下降4～6次。

在单一治疗性干预方面，LUUTONEN等［26］通过研究得出单次行为认知疗法无法减少长期频繁就诊者的就诊率，而BAKER等［28］表示行为认知疗法可减少患者就诊频率并改善其心理健康；PATERSON等［24］对80例存在医学无法解释的躯体症状的频繁就诊者进行针灸干预，结果显示在常规治疗中加入针灸治疗可改善患者健康状况、提高患者幸福感，并降低就诊率；一项随访1年的研究结果显示，在诊疗过程中精神科医生与家庭医生共同制定治疗计划、药物方案，患者焦虑和抑郁的发生率、心理-精神药物使用率、社区医疗保健利用率与对照组比较，无统计学差异［24］。

在团队管理性干预方面，BELLÓN等［27］通过对频繁就诊者实施“7H+T”干预，即全科医生通过问题列表的形式列出患者频繁就诊的7个最可能的假设原因，通过团队会议的方式深入分析，充分调动护士和社会工作者共同参与，进行团队综合管理的干预措施，有效减少了患者就诊次数；PATEL等［29］通过综合管理，不仅减少了抑郁症患者的就诊次数、降低了就诊费用，而且有利于实现心理和身体健康；而KATON等［30］研究表明综合管理在患者症状控制、医疗利用方面并无明显效果。

3.2 国内针对频繁就诊的干预 国内尚缺乏对基层医疗卫生机构频繁就诊患者的干预性研究。主要考虑以下原因：（1）我国全科医学自1989年在大陆地区萌芽，30年来在党和政府的领导下，在国家系列政策文件的部署落实下，我国全科医学发展日趋成熟，但相较于西方国家仍存在一定的差距，在此期间大部分学者着眼于研究全科医生制度的建立、全科医生培养体系的形成和培养模式的确立［31］；（2）随着2016年国务院医改办印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和2017年4月北京市人民政府《医药分开综合改革实施方案》（京政发〔2017〕11号）的落实与实施，医疗卫生工作重心下移、资源下沉，基层医疗卫生机构签约覆盖率增高、门诊量激增，尚缺乏对基础医疗卫生机构慢性病患者基础就诊次数的研究，对就诊次数影响因素的研究亦较少；（3）我国医保支付方式与报销制度与国外医保制度不同，患者就诊次数受医保报销制度的影响较大，盲目单一的外在干预难以改变总体就诊趋势；（4）随着“临床专业5年制本科+3年全科医生规范化培训”（“5+3”）和“3年医学类专业高职（专科）+2年助理全科医生规范化培训”（“3+2”）、转岗培训、农村订单定向等多种培养形式的开展，2018年我国每万人口全科医生数为2.22人，但存在地区差异，全科医生岗位存在“过剩”和“不饱和”现象［32］，频繁就诊或就诊次数增加尚未引起单位/社区全科医生人均工作量的变化，可能尚未引起全科医生重视；（5）因基层医疗卫生机构医务人员岗位胜任力不同，在就诊人群方面，存在就诊人群稀少的“吃不饱”现象和就诊人群较多的“难消化”现象，难以鉴别患者是否为不必要的就诊，因此在干预上存在一定的难度。

4 对减少频繁就诊现象的建议

近年来，随着我国分级诊疗制度的推行和医疗改革的实施，基层医疗卫生机构门诊量增加，频繁就诊现象普遍存在于基层医疗卫生机构中。结合我国国情，对于频繁就诊者，首先应确认是否为不必要的频繁就诊。对于部分患者而言，因合并多种慢性病就诊取药、规律随访、病情变化调整治疗方案、信任全科医生咨询病情、治疗过程中定期化验等情况而持续频繁就诊或在一段时间内频繁就诊，可认为是必要的频繁就诊；还有部分患者存在习惯性的频繁就诊而不自知的现象，如经过基层医疗卫生机构时顺便就诊、每周/每月多次陪同朋友就诊取药、存在心理精神问题但拒绝专科干预而反复就诊等，认为是不必要的频繁就诊。频繁就诊者承受着很大的身体、心理和社会负担，全科医生应了解影响患者就诊行为的相关因素，鉴别不必要的频繁就诊，结合患者的躯体疾病、心理精神和社会支持等情况进行综合管理和治疗，以降低不必要的频繁就诊率，平衡卫生资源。

作者贡献:季燕负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文撰写与修订、英文修订；丁静负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；丁兰负责文章的可行性分析、文章的质量控制及审校；刘美星负责文献/资料收集与整理、论文修订。

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