张丽娜 胡伟 吴书楷 陈王丽 王刚
[摘要] 目的 探讨精细化管理在超声引导下观察PICC置管维护中的应用价值。 方法 回顾性分析2019年1—12月间收治的采用超声引导下行PICC置管患者330例作为研究对象，将其中165例精细化管理模式下穿刺的患者设为观察组，采用传统管理模式的165例患者设为对照组。观察两组患者置管成功率、并发症发生的情况及护理满意度。 结果 观察组穿刺成功率为93.33%，显著高于对照组的84.24%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组深静脉血栓、导管堵塞、导管意外脱落、置管部位及相关血流感染的发生率分别为1.21%、3.64%、3.64%、0.61%，显著低于对照组的5.45%、10.91%、9.09%、4.85%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者护理满意度为97.58%，显著高于对照组的92.12%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超声引导下PICC置管中应用精细化管理可有效减少脱落、出现、感染等并发症的发生并提高患者的满意度。既保证PICC置管后续治疗的实施，又提高护理人员的工作质量，达到和谐医患的目的。
[关键词] 精细化管理;超声;PICC;置管维护
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）05-0184-05
[Abstract] Objective To investigate the application value of meticulous management in observing PICC catheterization maintenance guided by ultrasound. Methods A total of 330 patients with PICC catheterization guided by ultrasound and admitted to Hospital of the 72nd Group Army of Chinese People′s Liberation Army from January to December 2019 were selected as the research objects and analyzed retrospectively，and they were divided into the observation group（n=165） and the control group（n=165）.Among them，the observation group was treated with meticulous management mode， while the control group was treated with conventional management mode. The success rate of catheterization， incidence of complications and nursing satisfaction were observed between the two groups of patients. Results The one success rate of puncture in the observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of 84.24% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）.The incidences of deep vein thrombosis， catheter blockage， catheter accidental shedding，catheterization site and related bloodstream infection in the observation group were 1.21%，3.64%，3.64% and 0.61%， respectively， which were significantly lower than those of 5.45%，10.91%，9.09% and 4.85% in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The nursing satisfaction of patients in the observation group was 97.58%，which was significantly high than that of 92.12% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of meticulous management in PICC catheterization guided by ultrasound can effectively reduce the incidences of complications such as shedding， appearance and infection and improve patients′ satisfaction. It not only guarantees the implementation of PICC catheterization follow-up treatment， but also improves the work quality of nursing staff， so as to achieve the purpose of harmonious doctor-patient relationship.
[Key words] Meticulous management; Ultrasound; PICC; Catheterization maintenance
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC） 因其操作相对安全简单、使用效果佳等优势在临床中广泛使用[1]。但是在置入及使用的过程中若不能加以有效维护则极易出现导管异位、堵塞，患者发生感染、静脉炎、血栓等并发症，使得导管利用率降低，从而增加患者的经济负担，降低其生活质量[2]。精细化管理作为一种管理理念，主要通过对护理程序进行改进协调从而达到提高护理质量的目的，是在常规护理的基础上将置管的各个环节进一步细节化、规范化，从而使患者得到更多的照顾，达到提高置管利用率的目的。该研究主要通过探索精细化管理在超声引导下PICC置管维护中的价值，旨在提高PICC置管的使用效率，降低置管并发症的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年1—12月间中国人民解放军陆军第七十二集团军医院收治的采用超声引导下行PICC置管患者330例作为研究对象，所有患者均为左臂穿刺，外展角度均为60°，均选择贵要静脉，按照护理模式的不同，将其中165例精细化管理模式下穿刺的患者设为观察组，采用传统管理模式的165例患者设为对照组。两组患者年龄、性别及病情等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有护理人员28名均为全日制本科以上学历。两组护理人员职称、工作年限、学历等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表2。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准[3]：①患者及家属均同意参加本研究，签署知情同意书并通过医院医学伦理委员会审查[4];②年龄25～60岁;③血管弹性好，内膜光滑;④血管内径大于导管外径的2倍;⑤血管周围无淋巴结的压迫;⑥静脉瓣与穿刺点的距离大于穿刺针的长度;⑦凝血功能正常。排除标准[5]：①既往患心血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、神经及精神疾病者;②注射部位感染者;③穿刺侧上肢外展上举困难者;④凝血功能异常者;⑤合并严重心、肺、脑功能不全的患者;⑥对导管材料过敏者;⑦上腔静脉阻塞者。中途退出标准：①意识不清无法配合者;②实验数据记录不完整者。
1.3 方法
所有患者均在超声引导下行PICC置管。
1.3.1 对照组 采用常规护理干预，包括置管前让患者排空大小便、指导患者做左右转头，下巴紧贴左右锁骨的正确姿势、术中无菌操作等。责任护士根据个人工作经验、业务水平对导管进行常规护理，出现异常情况及时处理，必要时汇报，护士长和教学护士根据汇报情况进行分析、指导。
1.3.2 观察组 采用精细化管理，精细化理念的强化，成立精细化管理小组，由护士长任小组组长，负责统筹规划，纳入PICC置管护士及专科责任护士若干名。制定规范化护理流程，予以小组护理人员系统的教育和培训，培训考核通过后方可上岗，以全面提高预防PICC术前、术后的护理技能。护理期间，要求小组护理人员严格遵照规范流程予以患者护理服务，小组设督察员，随时进行监督和指导，以保证护理干预的全面性、及时性和准确性。精细化管理理念的运用：分析既往及现有的PICC置管中存在的护理问题及薄弱环节进行持续改进，具体如下。
预防深静脉血栓护理措施：①由获得PICC置管资格证书、临床经验丰富、血管穿刺技术娴熟的护理人员予以患者PICC穿刺，穿刺选择合适的部位及血管，全程要求严格无菌化，预防感染，意识清醒患者穿刺前予以相关健康教育，避免紧张引起血管痉挛，提高依从性，以保证一次穿刺成功，防止反复穿刺造成血管内膜不必要损伤。②置管成功后，妥善固定导管，保持患者舒适体位，避免压迫置管侧肢体。穿刺点压迫30 min，护理人员早期协助患者非伤肢体抬高及握拳运动，以促进血液循环，但2 h内置管肢体不得屈伸，24 h内减少活动，以防止穿刺处出血，合并意识障碍或依从性差的患者可适当予以肢体约束，防止突然移动。确认穿刺点无出血后，可指导或协助患者适当进行肢体主动及被动活动，以保持血运通常，维持患肢正常功能，但注意控制活动强度，防止过度或长时间伸展引起血管机械性刺激。③置管24 h后更换透明贴膜，以后每周定期更换导管敷料，贴膜卷边、脱落、污染应及时更换。日常加强巡视，密切观察敷料有无渗血，置管肢体及下肢有无疼痛、肿胀、皮温皮色变化、浅静脉曲张等，发现异常及时告知医生并配合正确处理。④日常保持穿刺部位洁净干燥，注意患者衣物特别是置管侧衣袖不宜过紧，防止血瘀，予以患者充足饮水，合理安排饮水时间，以降低血液黏稠度。⑤经PICC药物治疗时，要严格依照规定进行药物稀释，同时注意药品配伍禁忌，把握好药品给药间隔，防止药物相互反应形成沉积，每次输液后要及时冲洗导管，避免药物沉淀结晶。
预防导管阻塞护理措施：①妥善固定导管，保持导管末端正确位置，日常加强巡视，严格避免导管扭曲受压。PICC药物输液时，合理控制滴速，同时输液过程中的液体更换也要及时、娴熟，避免血液反流。②每次PICC输液后均需进行认真冲管，以冲洗掉导管内血液和药液，保持管道通畅，防止沉淀堵塞，冲洗应选择对导管压强较小的注射器型号，要求冲洗最小剂量为管腔内容积2倍以上，冲洗规范化使用正压脉冲式冲管，即采用推一下停一下的冲洗方法，使导管内形成小的冲洗液漩涡，高效带走管壁残留物。注意不可暴力冲管，防止导管断裂。③每次输液完毕或在两次间断输液间，均需以肝素封管液进行正压封管，即注射器内还有0.5 ml封管液时，边遍推注边退出，以维持抗凝，保持管道通畅。封管要严格配合冲管使用，采用SASH封管方式，即生理盐水冲管-药物注射-生理盐水冲管-肝素封管液封管。不输液时，每周2次以肝素钠溶液冲管，常规封管。④导管堵塞可突然发生，也可持续加重，护理期间应注意加强观察。输液减慢但仍可入液时，考虑导管不完全堵塞可能，应及时确认导管尖端正确位置，排查体位压迫、导管弯折等，确认管内堵塞，予以生理盐水脉冲冲管，无法缓解者注入适量尿激酶，保留一段时间后回抽，复行生理盐水脉冲冲管。如导管完全堵塞，可采用负压方式再通。注意处理操作动作需轻柔，不得暴力推注，防止栓塞，必要者需拔管处理时，预先做好准备工作。
预防导管意外脱落的护理措施：提高护理人员的责任心并加强与患者的沟通，置管完成后实施具有针对性的心理干预，从而使患者可保持良好的心态面对生活上的改变。对PICC导管进行妥善固定并保持适宜的长度。对有烦躁情绪的患者予以适当的约束或报告值班医生给予镇静剂从而预防患者拔管，特别是在夜间需增加对老年患者的巡视次数，从而防止导管意外脱落的发生。
预防置管部位感染及相关血流感染的护理措施：对全体参与人员进行相关感染控制方面的培训，并要求所有科室人员严格遵循无菌操作及手卫生工作，有手卫生管理人员定期不定期巡查及进行手卫生的培训，考核合格后方可上岗，对违反手卫生的人员进行处罚。
1.4 观察指标
①深静脉血栓形成标准[6]：患肢皮肤暗红色，皮温升高，可见肿胀、疼痛等症，血清D-二聚体升高，影像学检查阳性;②导管阻塞标准：排除挤压、弯折等机械性因素后，导管输速减慢、不能回抽为部分阻塞，导管不能输液、不能回抽为完全阻塞;③导管意外脱落[7]：置管成功后在导管留置期间由于维护不当或患者意外拔管后，经胸片判定导管尖端位置位于非腔静脉处;④置管部位感染及相关血流感染标准：延静脉走行出现红肿热痛表现，严重时出现条索样改变，触摸可有硬结。⑤相关血流感染根据中华医学会重症医学分会《血管内导管相关性感染的预防与治疗指南》（2007年）标准进行界定，主要包括：留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉血培养至少一次结果阳性，同时伴感染的临床表现;⑥护理满意度采用我院自制问卷调查表进行统计，共分为满意、一般、不满意3个等级，满意率=（满意+一般）例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 PICC置管穿刺成功率比较
观察组穿刺成功率显著优于对照组（χ2=6.543，P=0.038）。见表3。
2.2 两组患者并发症比较
观察组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表4。
2.3 两组患者护理满意度比较
观察组患者护理满意度显著高于对照组（χ2=7.017，P=0.030）。见表5。
3 讨论
PICC是将导管经外周血管穿刺送至靠近心脏的大静脉，为临床常用的置管方式，可加速药效发挥、减少血管刺激、避免反复穿刺疼痛、预防静脉炎，广泛适用于多种长期输液和快速输液的患者[8]。
3.1 穿刺成功率的比较分析
本研究中，观察组护理干预开展前预先成立护理小组，通过学习、培训和考核全面提高护理人员的操作技能，要求严格按照操流程进行，使得实际操作更加标准、规范从而有效降低人为所致的穿刺失败[5]。本研究中，观察组穿刺成功率显著优于对照组（P<0.05），表明通过采用精细化管理可有效提高穿刺成功率。
3.2 PICC导管并发症的比较分析
深静脉血栓是PICC置管后常见并发症，研究认为与血液高凝状态、异物植入血管造成血流滞缓、穿刺损伤血管内膜促使血小板黏附聚集等因素有关，可造成非计划拔管，甚至诱发肺栓塞，是PICC置管后预防护理的重点[9]。依据上述深静脉血栓形成机制，临床护理应以降低血液黏稠度、促进患肢血液循环、减少穿刺管壁损伤为原则，这对PICC置管护士提出了高技术要求，置管时需保证一次穿刺成功，以防止反复穿刺损伤内膜[10]。同时，在确定穿刺点无出血以后，建议早期循序渐进的予以患者穿刺肢体主动或被动运动，以促进患肢血运，减少血流滞缓，日常加大饮水，降低血液黏稠度，防止血液高凝。本研究可以发现，观察组深静脉血栓发生率显著低于对照组（P<0.05）。与胡敏春等[11]的研究结果相符。导管堵塞也是PICC置管后常见问题，依据堵塞原因可分为血栓性堵管、机械性、血栓性堵管、药物沉淀性堵管三种，文献报道发生率超过20%[12]。导管堵塞的发病机制较为复杂，与导管移位、冲管技术不当、未正压封管、药品配伍禁忌等多种因素有关，其中超过90%为护理人员护理操作不当所致，因此，加强PICC置管后规范化管理成为降低导管阻塞发生率的关键[13-14]。本研究显示，观察组深静脉血栓发生率显著低于对照组（P<0.05）。与魏家宁等[15]的研究结果相符。
导管意外脱落主要与置管选择部位不当、患者文化水平低、依从性较差等因素有关，特别是夜间由于情绪激动、皮肤瘙痒等原因，或由于夏季天气炎热导管固定不牢等造成导管的意外脱落[16]。表4可见，观察组导管意外滑脱率显著优于对照组（P<0.05）。这可能与对照组中部分患者学历水平较低且宣教方面不到位、依从性低、置管后出现紧张焦虑情绪、肢体活动不当等因素有关[17]。本研究显示，观察组深静脉血栓发生率显著低于对照组（P<0.05），与孙利华等[18]的研究结果相符。
置管部位及相关血流感染主要与穿刺部位、导管因素、皮肤消毒因素、患者因素、接头因素等有关。在以往的研究中发现，置管部位及相关血流感染的发生主要与置管过程中没有严格遵循无菌原则、置管后维护不规范有着重要的关系，且置管<50人次的医生发生感染的风险较熟练医生高2倍以上[19]。在此次的研究中观察组护理人员严格遵循手卫生及无菌操作的相关规定大大降低了相关因素造成的置管部位及相关血流感染。本研究中，观察组置管部位及相关血流感染发生率显著低于对照组（P<0.05）。与王莉等[20-22]的研究结果相符。另一方面，本研究对部分股骨颈骨折患者在进行精准复位后给予其PICC后精细化护理管理，X线结果提示，PICC精细化护理能够显著提高患者骨折愈合率，亦能减少患者股骨头坏死率。本部分具体结果将在后续研究中给予展示。
3.3 患者满意度的比较分析
此次研究中观察组护理满意度显著优于对照组（P<0.05）。这主要是优于通过精细化管理提高了护理人员的操作技术，减少患者置管中、置管后的痛苦，通过对患者进行仔细宣教从而提高患者的对疾病的认知，减少患者紧张焦虑的情绪并增加患者的依从性，使患者更加认可护理工作，提高护理的满意度。
3.4 小结
本研究中，观察组通过精细化管理使得护理干预严格遵照流程进行，能使护理干预内容更全面、具体，实际护理操作更标准、规范，对提高护理操作准确性、减少护理干预中因人为因素所致的并发症并提高了穿刺的成功率。此外，精细化管理还有助于护理人员利用前瞻性思维对患者进行护理，配合小组监察，能早期发现并发症出现的可能倾向，并通过积极干预，消除危险因素，减少并发症的发生。
综上所述，精细化管理流程使得护理干预更加规范化、人性化，对提高护理质量、减少非计划拔管、促进护患和谐具有积极作用，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2021-09-23）
