杨金霞
盐城市第四人民医院三病区 224003
精神疾病患者情绪不稳定、行为异常，因此对治疗护理多不合作，精神科护理人员需要付出更多的努力才能应对精神科的一系列突发状况〔1-2〕。护理不良事件是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件在精神疾病的治疗护理过程中，发生不良事件很难预测并且不可避免，包括住院期间患者跌倒、用药错误、误吸、烫伤、静脉输液事故以及严重的走失情况等，及与患者安全有关的自杀、伤人和其他异常护理事故〔3-4〕。护理不良事件主动报告制度虽然自2008 年以来已在医院建立并实施，但在临床护理工作中，护理不良事件上报现状仍不容乐观，瞒报、漏报以及被动报告的现象仍然存在，严重影响了护理不良事件的预防和控制。护理不良事件报告行为的最主要影响因子是报告意向〔5〕，本文通过研究精神科护士对于护理不良事件的报告意向现状，探讨其影响因素，对于确保精神疾病患者的安全具有重要的意义。
1 对象与方法
1.1 对象
采取随机抽样方法，将盐城市第四人民医院精神科60名护士作为研究对象，进行现场问卷调查。其中女 55名，男5名，年龄21～50岁，平均(29.51±8.13)岁，工作年限1～33年，平均(11.89±8.97)年。纳入标准：①在临床一线从事精神科护理工作的注册护士，②从事护理工作>1年，③对于本调查知情同意并自愿参与。排除标准：护理部管理者及未在病房工作的护士。
1.2 调查工具
①护士一般情况调查表：根据研究目的自行设计，包括年龄、教育程度、职称、职位等。②护理不良事件上报意向调查表〔6〕：在两类评分方法中，1=“是”，0=“否”或“不清楚”。得分越低，报告意向越低。问卷具有良好的信效度。③护理不良事件上报障碍问卷调查表〔6〕：适用于评估护士上报护理不良事件的影响要素。问卷的3个维度分别为惩罚性文化、报告流程和报告意义。共22个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，1=非常同意，5=非常不同意，总得分最低为22分，最高分为110分；分数越高，代表自身对妨碍其上报护理不良事件的各要素认可度越低。该量表信效度良好，应用广泛。④修订后的护理不良事件报告认知量表： 参考田欢欢〔6〕编制的问卷，结合该院近三年来不良事件管理情况加以修改编制而成，包括护理不良事件的定义和分级、报告的范畴、重要性、上报过程、填写要求等，共8个条目。使用两类计分方法，1表示“是”、0表示“不”或“不清楚”，总得分至少为0分，最高分为8分。 该问卷具有良好的效度。
1.3 调查方法
在获得医院护理部门的同意后，调查人员在各部门统一分发调查问卷，强调匿名填写，解释研究目的、填写须知，并在当天收集调查问卷。 回收时注意查看问卷填写质量，检查有无错答、漏答项目。共发出问卷60份，回收有效问卷60份。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 精神科护士护理不良事件报告意向现状
精神科护士护理不良事件上报意向调查表得分范围为6～15分，中位数为11分,总得分为(11.58±3.85)分。 见表1。
表1 精神科护士的护理不良事件报告意向
2.2 影响护理不良事件上报意向的因素分析
精神科护士护理不良事件上报的意向受护士年龄、工作年限和职称的影响(P<0.05)，见表2，年龄大、工龄长、职称高的护士上报意向得分偏高。
表2 精神科护士护理不良事件上报意向单因素分析分)
2.3 精神科护士护理不良事件上报障碍问卷得分
精神科护士护理不良事件上报障碍问卷得分36～104分，中位数 74分，平均(70±12.33)分。同意率最高和最低的5个条目见表3。
表3 精神科护士护理不良事件上报障碍同意率(%)
2.4 研究对象的报告认知量表得分
精神科护士护理不良事件报告认知问卷得分2～7分，中位数为5分，平均(5.27±1.04)分。护士对护理不良事件的认知处于前三位的是：知晓不良事件报告流程，不良事件报告重要性，不良事件定义。见表4。
表4 护士对护理不良事件上报的认知状况(n=60)，〔n(%)〕
2.5 精神科护士护理不良事件报告意向与报告障碍、报告认知的相关性分析
精神科护士护理不良事件报告意向与报告障碍呈显著负相关，与报告认知呈显著正相关(均P<0.01)。见表5。
表5 精神科护士护理不良事件报告意向的相关性分析(n=60)
3 讨论
此次研究中的精神科护士护理不良事件上报意向程度较低， 这类似于田欢欢〔6〕、陈静〔7〕、宋朝晖等〔8〕的结果。精神科护理人员对于上报存在隐患的潜在漏洞或未造成伤害的低风险事件积极性不高；不良事件越严重，护士报告的意向越高；发生中度或严重不良事件时，全部能够正式填写报告并向上级主管报告。分析其原因，可能是护理人员认为不良事件造成病人伤害时会被其他人得知，迫于纪律性而被动上报，并不是发自内心的主动上报，间接说明许多不易被发现的不良事件未被上报，故安全隐患一直未消除，极易导致安全事故的发生〔9-10〕。另一个原因是护士对不良事件了解不全，也不了解积极处理轻微不良事件的有效性。 此外，还可以看出，除了隐患事件之外，对于其他不同程度的不良事件护士上报上级主管的倾向较高。这可能与医院上报医疗不良事件的制度有关。
年龄、工龄和职称的差异都会对护士的报告意向起着潜移默化的作用〔11〕。分析其原因，可能与高年资护士工作经验丰富，对精神科风险感受较深，且大多高年资护士已担任护士长或护理责任组长，处于管理岗位，安全意识较高，不良事件报告意义的认识更为深入〔12〕。 职称方面，护士的报告意向得分反而高于护师，分析原因可能与精神科特殊的工作环境造成护士职业倦怠严重，高于其他临床科室有关；而护师的工作年限较护士长，感受来自精神科的工作压力水平高于护士，导致护师的工作热情降低。 另一方面，护师相对护士而言临床经验丰富，不良事件发生后能独立处理善后，因而感知的报告意义低，进而影响其报告意向。 而护士由于工作时间短，突发事件应急处理能力差，不良事件发生后倾向于向上级主管汇报或向同事反映以寻找解决方法。 所以，对于临床低年资护士包括护师，应加强护理安全管理知识、不良事件归因等方面知识的培训，重视职业压力的有效应对及管理。
本研究结果提示，护士的报告认知需要进一步改进。91.7%和88.3%的护士知道报告流程和不良事件报告的重要性，81.7%的护士知道不良事件的定义。 这与该院近年来加强不良事件管理的相关培训和检查有关。仅有70.0%的护士熟悉准确填报报表的要求，66.7%的护理人员明白不良事件的范畴；这可能因为不良事件发生后，护士仅须根据逐级上报的要求口头汇报护士长，由护士长、责任组长督促指导护士填写报表，护士依赖心理重，故对正确填写报表方面的要求、不良事件的范畴了解不全面。说明护理不良事件概念不清、不良事件识别准确率低的护士仍然存在。报告认知低可直接影响报告意向〔13〕，因此，提高精神科护理人员的报告认知很重要，建议管理者应加强该领域相关制度、流程等方面的培训。
自我感受的惩罚性方式与护士的上报意向存在显著关系，惩罚性方式、方法使用越频繁，护士报告障碍越严重，他们报告的意向越低。分析原因，虽然医院已经实行了非惩罚性不良事件报告制度，然而护士内心对欲上报的不良事件如何处罚仍然不可预知〔14〕，担心报告的不良事件将影响个人评价以及会记录在个人人事档案里而影响今后的职称评聘，甚至，虽然一部分护士知道报告别人的不良事件是她的责任，但是顾虑报告别人的不良事件会影响同事间的关系。 所以，院内非惩罚性文化的构建还有待进一步加强。本研究中的一些护士认为，在得知自己或同事发生护理差错必须上报时，直觉就像上报谁犯了错误而不是问题存在。原因是护士长、护理部领导等，包括当事人及上报人本身，未能正确看待差错的发生并从差错事件的报告中学习，未能做到正确提取事件信息从而保证患者安全。上报过程繁琐直接影响报告意向，从而影响上报率〔15〕。目前，该院的不良事件报告仍为书面形式报告，书写起来比较麻烦。给原本繁杂的日常事务增添了额外的负担; 另一方面，报告过程中护士对报告认知不足，报告系统中不良事件分类及范畴尚未标准化，导致在填写报告的过程中难以定夺，这会影响护士的报告意图。 建议医疗机构进一步完善不良事件报告制度，规范报告流程，简化报告形式，建立一定的激励或奖励机制，积极鼓励不良事件报告。
提高护理人员对报告意义的认识可以改善不良事件报告意向。“如果与责任人进行讨论并作出整改,则无须上报”这一条目同意率低，原因是造成严重伤害的不良事件，护士必须按照规定逐级上报，所以仅仅与周围人讨论是不够的，这与护士倾向于报告危险程度特重的事件有关。“报告没有意义”、“没有时间上报”两个题目同意率低是由于精神专科相对而言复杂性的治疗护理不常见，而以精神科护理安全为主，所以工作不像其他科那么繁忙；另一个原因就是该院护士一般遇到患者自杀、外跑等有明显或潜在伤害的事件时，均采取直接口头汇报上司的方式，而且严重的事故还需要上级领导主持协调解决由于护理方面原因而发生的纠纷。事后，上级主管多采取组织全院护理管理者讨论，然后对当事科室就此事件进行整改，进而在全院推广等反馈措施。其次，由于精神科护士为弱势群体，不良事件发生后院方维护的都是医生和患者的权利，护士在临床第一线更容易受到影响。这一系列的因素造成护士误认为报告的意义是针对其个人的专业能力，未看到报告对工作及自身利益的积极意义，所以护士仅报告患者本身、家属照护不当、工作制度等方面导致的不良事件。建议医疗机构首先从护理管理者自身着手,提高有效分析护理不良事件的能力，重视反馈信息的质量，在保障护士权益的基础上，深度挖掘护理不良事件发生后系统方面的根本原因，积极组织安全教学和培训，营造一切以患者安全为中心的院内文化〔16-17〕，让护理人员从不良事件的正确反馈中提取有效信息，深知报告系统的重要性，从而提升其报告意向。
简而言之，精神科护士对报告不良事件的意向较低，护士的年龄、工作年限和职称等要素均影响护士对不良事件的报告意向，提示医院管理者应对精神科相关护士予以重点关注并加以改进，从减少报告障碍、提高护士认知等方面着手，构建科学的、完善的不良事件报告系统，以提高精神科护士报告意向，规避精神科高风险因素，确保患者安全。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
