秦霏 李娜 迟珲
青岛大学附属青岛市口腔医院修复科 266001
种植牙技术是口腔科针对牙齿缺失或缺损主要的修复治疗，是指将和患者外形和大小均符合的种植体在其颌骨部位植入，以制造的纯钛牙根取代自然牙根，使其后期自然的与骨结合〔1〕，因具有操作简单、稳固美观、舒适度高且疗效显著的特点，近年来被广泛运用在临床〔2〕。但该手术属于侵入性操作，术中会累及患者的种植周围组织，使其术后易引发疼痛、炎症、口腔感染等不良事件，严重影响手术效果〔3〕。据研究报道，手术的成功率及术后效果的相关因素除操作技术外，患者的心理状态与配合程度也尤为重要，然而在种植牙患者中约有82%～90%的患者因对该治疗缺乏认知，术前均存在不同程度的害怕、紧张及焦虑等应激反应，导致术中易出现心率过快或减慢、呼吸急促等表现，不仅影响手术的正常进行，且对术后创口的康复愈合也极为不利〔4〕。因此根据患者的心理特点，为其提供个体化的心理干预，消除其不良情绪，提高术中的配合度与护理依从性具有积极意义〔5〕。理性情绪疗法联合认知行为干预是指通过对患者事物认知的分析和纠正〔6〕，使患者思维转处于理性状态，并建立全新的认知概念、做出合理的行为改变，最终达到改善不良行为和情绪，提高总体幸福感和生活质量的目的〔7〕。本研究将探讨对种植牙患者实施理性情绪疗法联合认知行为干预后，观察对其情绪状况、幸福感、生活质量与干预效果的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取青岛市口腔医院2018年10月至2019年10月种植牙患者110例作为研究对象，根据抽签法将其等分为常规组和干预组，各55例。纳入标准：①符合《牙周病学》诊断标准，②无严重的吸烟史，③无沟通障碍，④配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①存在精神异常、神志不清者，②存在种植手术禁忌证者，③具有严重心、肝肾等器官病变者，④存在牙周或牙体疾病者。常规组男28例，女27例；年龄25～67岁，平均(48.58±2.34)岁；婚姻状况：已婚48例，未婚、离异或丧偶7例；前牙缺失31例，后牙缺失24例；文化程度：初中以下29例，高中及以上26例。干预组男26例，女29例；年龄24～65岁，平均(47.52±2.10)岁；婚姻状况：已婚39例，未婚、离异或丧偶16例；前牙缺失29例，后牙缺失26例；文化程度：初中以下28例，高中及以上27例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
常规组患者给予常规护理，主要包含：①对患者进行种植牙手术的常规健康宣教，包括术前知识与术后的注意事项及效果等；②种植牙齿后，护理人员加强患者的口腔卫生清洁，并嘱咐患者在术后注意饮食，尽量选取半流质食物；③做好种植牙的基础护理，并告知患者术后可能存在的并发症及感染的预防措施；④及时了解患者的心理状态，为其做好常规的心理疏导工作，并严格观察患者的病情发展等。干预组给予患者理性情绪疗法联合认知行为干预，具体措施如下。
1.2.1成立联合护理小组 成立由专科医生1名、护士长1名、护士2名组成的联合护理小组，组内成员均具有5年以上的治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，且对小组人员进行统一的专业知识培训，要求小组人员掌握理性情绪疗法与认知行为干预的基础理论及专科知识，包括对种植牙患者的专业护理技能，对本次研究的干预目的和意义进行了解，再通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定理性情绪疗法联合认知行为干预的具体实施内容。
1.2.2理性情绪疗法 在医生的指导下，根据每例患者的心理特点及病情情况，为其制定个性化的理性情绪疗法方案，干预的方式为一对一的访谈形式开展，主要分为诊断、领悟、修通、再教育4个阶段进行，干预时间为4 w，2次/w，30～45 min/次，具体如下：①诊断阶段：患者入院后以热情的态度接待患者，对患者进行自我介绍，掌握每例患者的基本资料，通过友善、良好的沟通，建立起和谐的护患关系，并了解患者的文化程度、生活习惯、身体状况及情绪变化等。对患者缺失牙的心理压力表示理解和尊重，帮助患者寻找不良情绪的原因，评估患者是否存在种植牙的认知不足、对预后的期望过高、对康复缺乏信心及医疗费用的负担等因素，护理人员针对不良情绪的原因进行疏导克服。②领悟阶段：在获得患者的信任后，护理人员鼓励患者对自己的想法与观念进行表达，以利于掌握患者的信念感，明确现存的认知行为和心理状态，为患者讲解手术过程、原理及优势，告知其术中配合的重要性，同时采用握手、抚摸等肢体语言给患者传达信任感与安全感，增强其自信心与手术耐受力。并告知其恐惧负面情绪和过度行为均属于非理性的信念，不仅直接影响到种植牙手术的效果，且对术后的恢复时间也有直接的关系，只有保持良好放松的心态，才可使手术疗效得以保障，从而进一步提高患者的配合度。③修通阶段：护理人员对患者的非理性观念用提问的方式进行不断的质疑和辩论，如提出问题：你有什么证据可以表明不合理的行为和情绪对疾病康复有所帮助？你能告诉我非理性观念的好处吗？使其改变对非理性信念的认知，无法为其再进行反驳，同时向患者不断的灌输积极的、正确的理性观念，如积极心态的益处、保持规律饮食的作用、重视口腔卫生护理的重要性等，使其放弃不合理的观念，做出积极良好的行为与认知改变。④再教育阶段：对患者的心理状态与近期的行为表现进行重新评估，帮助患者找出生活中其他与病情无关非理性观念，并进行针对性的分析和辩论，使患者逐渐学习并养成与自身非理性观念辩论的方法，从而彻底摆脱旧的思维方式，促使其不断形成和维持理性情绪和积极的理性行为习惯，护理人员对整个过程中变化最大或进步最明显的患者及时给予表扬和肯定，使患者收获自我改变和自我实现的快乐。
1.2.3认知行为疗法 (1)信息疗法：在患者种植牙手术之前，护理人员可通过图片、视频和发放健康宣传手册等方式对其进行相关信息的普及，其中:①图文教育：根据患者的教育需求，为其针对性的制定计划性的含有文字解说的图卡，内容主要涵盖义齿的着色和不同清洁度的原因、口腔清洁的正确方式等相关知识，图案的颜色尽量鲜艳，文字尽量简单、字体大且清晰，以增强患者的基本认知；②视频教育：对患者循环播放健康知识的视频，内容包括种植牙的模型、手术的流程演示、麻醉的意义、手术的美观和功能效果等，并安排护理人员旁进行对应的讲解，耐心解答患者提出的问题，加深患者的理解和正确认知，培养健康的行为方式，提高手术的耐受性。(2)支持疗法：该阶段主要通过同伴教育和提供心理支持等方面进行干预。①同伴教育：护理人员组织以往种植牙患者且治疗效果佳的患者作为同伴教育者，使其和患者之间进行交流，对自身的治疗过程及康复经验进行分享，并给其观看种植前后的照片比较，帮助患者建立起手术信心。②在术中护理人员对于过度紧张的患者可通过眼神、表情、手势等非语言性的沟通和暗示，给予耐心鼓励和安慰，同时可让家属或同伴对患者进行鼓励，提高患者的社会支持度和总体幸福感，消除患者的紧张情绪和不安心理，在术中尽量避免器械的相互碰撞，减少不良刺激的声音，并时刻告知患者手术的进程，指导患者保持放松，对患者的积极配合给予肯定和表扬，使其在良好的心态下完成手术。(3)预防性护理：根据患者的病情状况为其选择合理的手术时间，并做好一切相关性的预防性护理，主要包括:①在术前对于有吸烟习惯的患者，提醒其及时戒烟，并在术前15 min为患者口腔使用含漱液进行消菌处理；嘱咐患者做好口腔护理，预防细菌感染的发生，对于伴有其他牙齿疾病者及时找出原因并对症治疗；调节患者的饮食结构和运动量，以保障口腔的健康。②护理人员在术后定时采用电话或短信的方式对患者进行随访，掌握患者近期的恢复情况以及嘱咐行上颌窦提升的患者避免近期洗热水澡、坐飞机，并做好环境护理，尽量避免感冒、擦鼻涕和打喷嚏等相关行为的发生，并嘱咐患者定期的入院复诊。(4)音乐疗法：护理人员可提前了解患者的喜好，根据其年龄、性别及兴趣爱好等方面为其合理的选择15～30首不同风格和类型的音乐，如古典音乐、轻音乐、戏曲、现代舒缓音乐、抒情音乐、民歌等，在患者感到不安和焦虑时可为其进行播放，并依据患者的感受适当的调节音量，干预期间护理人员可用轻柔的语气与患者保持沟通，使患者逐渐转移注意力，干预时间以患者心态逐渐保持放松为止，约20 min。
1.3 观察指标
①情绪状况：采用牙科焦虑量表(MDAS)〔8〕与汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔9〕对患者干预前后的情绪状况进行评定，其中MDAS主要包括预期牙科焦虑与治疗牙科焦虑，共有4个条目，各条目分为0～5分评分法，1分为很轻松，5分为十分害怕或焦虑，总分为 4～20分，分数越高，则表明焦虑程度越严重；HAMD量表共有17个条目，各条目其中0～7分为正常，7～17分轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，≥24分为严重抑郁；MDAS与HAMD结果分数越高，则表明患者的情绪状况越差。②幸福感：在干预前后分别采用总体幸福感量表(GWB)〔10〕与自卑感量表(FIS)〔11〕对两组患者的主观幸福感和自卑感进行评估，GWB该量表共有25个条目，满分为100分，其中第1、3、6、7、8、9、11、13、15、16等条目均为反向计分，其余为正向，结果分值越高，则表明患者的主观幸福程度越好。FIS量表共包含33个条目，各条目均采用7级评分法，分数范围15～75分，分数越高，则表明患者的自卑感越强。③生活质量：为患者采用口腔健康相关的生活质量量表(OHRQoL-UK)〔12〕对干预前后的生活质量进行比较，该量表包括生理方面、心理方面及社会方面3个维度，共有16个条目，各条目采用1～5级评分法，总分范围16～80分，结果分值越高，则表明患者口腔健康相关的生活质量越好。④干预效果：对两组患者干预前后采用该院自制的调查问卷对干预效果进行调查比较，主要内容包括配合度、成功率、满意度、心率(减慢、稳定、加快)等方面，数值越高，则表明干预效果越好。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组MDAS、HAMD评分比较
干预后，干预组的MDAS、HAMD评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组MDAS、HAMD比较(分，
2.2 两组GWB、FIS评分比较
干预后，干预组GWB、FIS评分明显优于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组GWB、FIS评分比较(分，
2.3 两组生活质量比较
干预后，干预组生活质量明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组生活质量比较
2.4 两组干预效果比较
干预后，干预组的干预效果显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组干预效果比较(n)，〔n(%)〕
3 讨论
牙齿作为人体器官中重要的组成部分，也是影响人们相貌的因素之一，随着人们生活习惯的改变，口腔疾病发生率不断增长，其中牙齿缺失为口腔科多见的情况，其发生原因多与意外事故、龋齿或牙周炎等因素有关，不仅会使患者出现咬合不良、面部肌肉障碍等表现，且严重影响患者的咀嚼功能与美观程度〔13〕。目前，针对牙齿修复的主要方法为种植牙技术〔14〕，种植牙是指针对自然牙根缺失的情况进行牙齿修复的方式，其具有舒适美观、自然牢固、咀嚼良好等诸多优势，且具有特殊的结构，可以有效帮助患者恢复发音、咀嚼等功能，有研究统计，种植牙术后患者的咀嚼效率可达到天然牙的64.0%～91.2%，已成为临床口腔科牙齿缺失患者的首选治疗方式〔15〕。但近年来不断有实践表明，在种植牙治疗中极其引发口腔感染事件，使患者产生大量的不良情绪，从而缺乏护理依从性与术中配合度，最终影响手术成功率和手术效果〔16〕。因此，需对患者治疗期间进行正确有效的护理干预，以保障手术疗效，进一步提高生活质量。
理性情绪疗法是在20世纪50年代由美国心理学教授Albert Ellis所创立的心理治疗模式，此疗法的治疗过程一般分为诊断、领悟、修通与再教育四个阶段，通过改善患者的认知，培养其养成理性观念进行思维的习惯，从而帮助患者建立全新的行为和情绪观念〔17〕。而认知行为干预是指通过改变患者对事物的认知模式，正确指导患者对生活不良事件与情绪的应对方式，并借助合理的行为干预，使其调动自身的正能量与积极主动性〔18〕。其中心理康复为理性情绪疗法和认知行为干预的重要组成部分，认知行为理论中认为，心理状态是影响个体行为的主导因素，然而对事物的认知则又是心理发展的过程，因此，借助改变个体认知，可有效改善患者的心理状态，达到缓解病情，提高生活质量的效果。
3.1 理性情绪疗法联合认知行为干预对患者情绪状况与幸福感的影响
据研究表明，约90%的患者对种植牙手术的治疗产生不同程度的焦虑、害怕等情绪反应〔19〕。原因主要是因为多数患者均为首次种植，因为对种植手术的了解程度低下、存在躯体不适或疼痛等，加上对手术的应激反应和陌生环境等，均会影响患者对手术的配合度和依从性，而过度的应激反应和情绪变化会引起内分泌和神经系统的异常，不利于手术的正常进行，且对术后创口的愈合也造成负面影响。面对陌生的治疗方式，多数患者均希望得到护理人员相应的关怀和鼓励，来缓解术前紧张情绪。因此在本次研究中，对患者进行理性情绪疗法联合认知行为干预，结果显示，干预组的MDAS、HAMD显著低于常规组、干预组GWB、FIS明显优于常规组，原因：护理人员及时评估患者的心理状态，对患者给予针对性的心理支持，与患者保持密切的交流，分析影响患者不良行为和情绪的原因，帮助患者纠正自身非理性观念，并给予积极的评价和表扬，使其建立起正向的心态。同时在患者心理压力过大时，护理人员通过肢体接触和非语言性的沟通方式，加上同伴和家人的关怀照顾，给予支持和鼓励，提高其心理防御水平和总体幸福感，使其保持最佳心态迎接和配合手术的完成。
3.2 理性情绪疗法联合认知行为干预对患者干预效果与生活质量的影响
种植牙技术比较其他修复手术而言，具有舒适、牢固、美观等诸多优势，在临床运用程度最高，但该手术的治疗也属于侵入性手术，且相关影响因素较多，除医生操作技术以外，患者的自我保健意识、治疗依从性和生活习惯等均可对手术效果与康复造成直接影响，许多患者在术后因欠缺正确的行为方式和对不良的治疗认知理念，导致术后康复效果和口腔健康相关的生活质量仍不理想〔20〕。因此，实施必要的干预护理来改变患者的思维模式和行为方式，从而提高干预效果和生活质量尤其重要。在本次研究中，对患者实施理性情绪疗法联合认知行为干预后，结果显示，干预组生活质量明显高于常规组，干预组的干预效果明显优于常规组，可能原因为：该护理模式符合以患者为中心的基本理念，在护理过程中，通过对患者进行支持疗法、信息疗法及相关行为干预等，增强患者对种植体治疗的认知水平，做好相关手术的心理准备，并增加对手术的耐受性，减少对治疗的不确定性，使患者建立起正确的认知行为和疾病治疗理念，从而保持平稳情绪，有利于培养健康行为模式以及提高治疗的积极性和依从性，最终达到改善手术效果，提高口腔健康相关的生活质量的目的。
综上所述，对种植牙患者实施理性情绪疗法联合认知行为干预后，能有效改善患者的情绪状况，增强患者的总体幸福感，改善患者的自卑感，有效提高患者的干预效果，从而使患者的口腔相关生活质量得到显著提升，具有广泛的运用前景。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
