孙秀民
山东省单县中心医院神经外科 274300
颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm)，是指颅腔动脉壁的囊性膨出，该肿瘤很容易破裂出血，是蛛网膜下腔出血最常见的病因。临床通过颅内动脉瘤夹闭术可以彻底消除动脉瘤，是颅内动脉瘤有效的手术治疗方法〔1〕。但是该病往往起病急、病情重、致残和致死率相对较高，因此，除了有效的治疗手段外，临床中应加强对患者围术期的护理干预，以改善患者的预后。医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)是一种具有前瞻性的风险评估方法，通过组建团队对某个流程进行失效评估，分析失效原因和影响，进而提出针对性的干预方法，以减少风险事件的发生〔2〕。姚琳和王薇〔3〕、王海燕和王美兰〔4〕研究证实，HFMEA模式的护理安全和风险管理应用效果十分显著，可有效减少临床护理风险，提高护理安全。预见性护理也是一种具有前瞻性的护理模式，是护士通过对患者进行全面的评估后，提前预知患者护理过程中可能发生的问题，进而进行针对性的预防护理。本次研究对该院近期收治的颅内动脉瘤手术患者基于HFMEA模式进行预见性护理干预，来探究该模式对患者的护理效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以山东省单县中心医院2018年5月至2019年4月接收的颅内动脉瘤患者60例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各30例。纳入标准〔5〕：①入选患者均经脑血管造影头部CT、核磁等影像学检查确诊为颅内动脉瘤，②发病48 h内在该院行颅内动脉瘤夹闭术，无手术禁忌证，③心、脑、肝、肾功能基本正常，④临床资料完整。排除标准〔6〕：①术前合并严重并发症者，②死亡病例者，③机体状况差、不耐受手术者，④合并其他严重疾病者，⑤无家属陪同者，⑥发病前存在严重精神障碍和心理障碍者，⑦涉医疗纠纷者。本次研究经该院伦理委员会同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。两组患者的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位等一般资料经统计学分析对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 护理方法
1.2.1对照组 实施颅内动脉瘤夹闭术围术期常规性护理干预，包括术前宣教、协助患者完成术前各项准备、术后加强病情观察、做好基础护理、加强并发症护理等。
1.2.2试验组 试验组在常规干预的基础上基于HFMEA模式进行预见性护理干预，具体实施方法如下：(1)成立HFMEA小组：在科室内成立颅内动脉瘤夹闭术HFMEA模式预见性护理小组，由护士长带头，在听取科室主任意见后，邀请2名HFMEA专家和1名心理治疗师，同时选取科室8名工作经验丰富的护士，组成HFMEA小组。主任和护士长指导监督各项计划的实施，HFMEA专家提供技术指导，对小组成员进行HFMEA相关知识和临床运用的培训，心理治疗师负责对患者进行心理干预，护士负责收集整理研究所需的资料和数据。(2)失效分析：在护士长和科室主任带领下，小组成员通过查阅文献、病例分析、头脑风暴，寻找在颅内动脉瘤夹闭术围术期护理过程中可能发生的失效模式，讨论各失效模式在临床中的发生情况、严重程度，然后讨论各失效模式导致原因，进而提出针对性的预防性护理干预对策。在本次研究中，小组经过讨论，指出颅内动脉瘤夹闭术围术期护理过程中可能发生的失效模式有：①患者围术期心理状况不佳，存在恐惧、焦虑、抑郁等心理，失效原因分析可能是由于患者担心手术效果和预后、担心术后出血、担心治疗费用过高等，失效可能造成的影响是患者治疗和护理依从性差、精神状况不佳，可能发生动脉瘤出血。②患者对疾病认知较差，对疾病没有正确认知，存在术前不知道如何准备、术后不知道如何康复等问题，失效原因可能与护士术前宣教不到位、疾病知识讲解不能够让患者所理解、健康教育内容不全面有关，失效可能造成的影响是患者围术期认知度低，依从性差，不能正确配合康复治疗和护理，住院时间延长等。③术后并发症发生率高，存在脑血管痉挛、再出血等严重并发症，也会出现脑梗死等后遗症，失效原因可能是因为并发症观察和预防能力差，如颅内压的监测不严密、止血药物应用不及时或过早停用、患者有头部有剧烈活动活动或剧烈咳嗽、术后排尿排便习惯改变导致尿潴留或肠蠕动慢。失效可能造成的影响有并发症增多、影响手术效果和恢复进程。(3)预见性干预：①预见性心理干预：患者由于起病急，伴有剧烈头痛、呕吐等症状，甚至有部分患者伴有语言和肢体障碍，情绪激动时还易引发再次破裂，因此术前、术后护士应及时、动态地观察患者的情绪变化，面对患者热情、主动并充满同情心，通过观察、交谈等方式了解患者的心理状态，鼓励患者主动表达自己内心的感受和对疾病疑虑，避免情绪激动；告知家属避免一切对患者有刺激的言行，充分满足患者需求，保证患者的心态平稳。②预见性认知干预：由责任护士向患者和家属讲解颅内动脉瘤的病因、病理、破裂诱因和主要临床症状，向患者介绍手术治疗的过程和优越性，增加患者的安全感，提高患者对于疾病和手术的认知，帮助患者建立正确的疾病信念和应对方式，提高患者手术依从性；同时向患者和家属讲解术后护理要点，重点向患者和家属讲解各种并发症的预防和识别，以提高患者的自我护理能力。③并发症预见性护理：感染预防护理。神经外科患者往往需要长时间的绝对卧床休息，因此容易诱发各种感染，护士在术后应加强对患者的感染预防护理，做好呼吸道护理，压疮预防和各种留置管道的护理管理，在进行切口更换敷料时严格进行无菌操作，严密观察渗出情况，积极预防颅内感染。④再出血预防护理：术后加强病室管理，保持病室安静，向患者强调绝对卧床的重要性，在对患者进行各项基础护理操作时动作应该轻柔，对于情绪异常和躁动患者若积极干预后无效时及时告知医生进行镇静干预；护理人员严密观察患者意识、瞳孔和生命体征的变化，严密观察引流管道的颜色、性状和量，积极预防再次出血。⑤脑血管痉挛预防护理：术后加强对患者的意识和血压的监测和观察，加强白细胞水平监测，向患者强调持续吸氧的重要性，遵医嘱使用尼莫地平等药物预防血管痉挛，避免脑部缺血、缺氧。
1.3 观察指标
1.3.1心理状态 选用Zung等〔7-8〕编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评估患者围术期心理状态。量表均包含20个条目，采用4级评分，总分>50分提示存在焦虑、抑郁情绪，且得分越高，提示不良情绪越严重、心理状态越差。
1.3.2并发症和不良事件 包括感染(肺部、颅内、尿路)、脑血管痉挛、再次出血、脑梗死、穿刺点血肿和压疮等，最后对比两组患者并发症和不良事件总发生率的差异。
1.3.3疾病认知度 调查患者对于疾病基本知识(常见病因、临床症状和治疗手段、预后)、手术相关知识(原理、麻醉方式、大致流程、术中配合方法和注意事项等)和术后自我护理知识(情绪控制、活动控制、疼痛评估、并发症识别等)认知情况。评估工具为科室自制的“颅内动脉瘤疾病认知度问卷”，共含30个条目，每方面含10个条目，答对为1分、答错为0分。心理状态和于入院时、术前1 d和术后3 d各评估1次，疾病认知度中基本知识和手术相关知识与术前1 d评估，术后自我护理知识于术后1 d评估，评估时先向患者讲明评估目的和意义，然后用统一性语言向患者解释量表内容，指导协助患者真实作答。
1.3.4生活质量 选用 SF-36健康调查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)〔8〕于干预前和出院后3个月评估患者生活质量。SF-36量表含8个维度，分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、心理健康、生命活力及总体健康，共36个条目，每个维度评分36～100分，得分越高，表明患者的生活质量越好。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者围术期心理状态比较
入院时，两组患者焦虑、抑郁评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；试验组患者术前1 d和术后3 d的焦虑、抑郁评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组患者围术期心理状态比较(分，
2.2 两组患者术后并发症和不良事件发生情况比较
试验组患者术后并发症和不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者术后并发症发生情况比较(n)，〔n(%)〕
2.3 两组患者疾病认知度比较
试验组患者围术期的疾病各方面认知度均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者疾病认知度对比(分，
2.4 两组患者生活质量比较
干预前，两组患者生活质量各维度评分对比组间差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月，试验组患者生活质量各维度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组患者生活质量比较(分，
3 讨论
颅内动脉瘤作为神经外科常见的疾病之一，极易发生破裂出血，因此在急性发病期对于能够承受手术的患者应尽早进行夹闭术进行彻底治疗。目前临床中的护理工作，更多的集中于对患者症状的护理，但是颅内动脉瘤病情较重且变化较快，极易产生各种导致不良预后的并发症，因此临床中应该加强对患者并发症的预防，进行预防性的护理干预〔9-10〕。HFMEA模式和预见性护理均是临床中具有前瞻性的护理和管理方式，近年来在临床中得到了广泛的应用。本次研究基于HFMEA模式对颅内动脉瘤患者围术期进行了预见性护理干预，结果证实，该模式在患者围术期护理中具有显著的效果。
熊英和孟伟〔11〕、孟广丽和王翠香〔12〕研究发现，绝大部分颅内动脉瘤患者存在不同程度的焦虑、抑郁心理，这对患者的疾病治疗和恢复时十分不利的，严重时还会诱发再次出血，因此临床中应该重视对患者的心理干预。本次研究中，试验组患者经过干预后，其围术期的焦虑、抑郁评分明显低于对照组，这主要是因为我们通过HFMEA模式发现了患者的这一失效问题，并通过调查了解清楚这一失效模式的失效原因和影响，让给护理人员充分认识到对患者进行心理干预的重要性，进而通过心理治疗师的指导针对性地对患者不良心理进行了预见性的心理疏导，在一定程度上减少患者不良情绪的产生和发展，改善了患者围术期的心理状态。
本次研究结果显示，试验组患者围术期疾病认知度显著高于对照组，这表明基于HFMEA模式的预见性护理对患者疾病认知具有很大的改善作用。癌症患者的主观能动性往往较低，因此需要护理人员积极、主动地进行认知干预，本课题组通过失效分析发现，由于颅内动脉瘤在日常生活中较其他癌症相比并不常见，因此患者对于该疾病的常识了解较少，而认知度直接影响了患者能否在围术期与医护人员进行较好的配合，能否具有较高的依从性，进一步也会影响患者的治疗和护理安全。因此，对患者进行预见性认知干预，让患者对疾病本身以及治疗和护理有了充分的认知，能够有效减轻患者的陌生感，充分理解各项治疗和护理操作，也能够激发患者的自我护理能力，促进患者尽快康复。
马志君〔13〕研究指出，颅内血管瘤术后并发症发生率较高，并发症的发生会严重影响患者的预后，因此临床中应该积极预防。大量研究显示，预见性护理干预可有效减少手术患者术后并发症的发生〔14-15〕。本次研究中，试验组患者术后并发症和不良事件发生率明显低于对照组，这一结果证实了HFMEA模式和预见性护理的临床优势。降低并发症重点在于积极预防，通过HFMEA模式认识到这一失效问题后，然后通过失效分析做出并发症发生的因素，对护理人员的工作开展有了针对性的指导依据，护理人员在术后护理中一方面提高患者对于并发症的认知，一方面加强对患者并发症的预防性护理干预，从而减少了术后并发症和不良事件的发生。
综上所述，基于HFMEA模式的预见性护理干预可有效改善颅内动脉瘤患者围术期心理状态，提高患者围术期疾病认知度，减少术后并发症和不良事件的发生。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
