王晓龙 尚婉 何文钰
河西学院附属张掖人民医院新生儿科 734000
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)替代传统静脉疗法与静脉输液，成为具备降低患儿静脉穿刺频率、保护外周静脉、提升医护人员工作效率、留置时间长等优势的置管技术，尤其在我国已成为早产儿长期静脉营养的关键手段。据研究报道，新生儿、高龄PICC患者中最常见并发症为机械性静脉炎，受穿刺置管时、穿刺鞘、导管与静脉内膜及静脉瓣发生机械性摩擦所致，显著增加新生儿疼痛指数、延长住院时长与增高治疗费用，严重时只能提前拔管，威胁患儿生命健康。研究显示，常规预防PICC置管新生儿方案仍以无菌消毒为主降低细菌性静脉炎，忽视不同新生儿置管需求造成的机械性静脉炎风险防护需求，为此，本次研究具体调查了该院216例新生儿PICC置管术后机械性静脉炎发生的高危因素，出了对应预防性策略。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月至2020年8月在河西学院附属张掖人民医院产科出生并入住NICU新生儿病例共216例。纳入标准：①与PICC置管术标准吻合；②24周≤胎龄≤43周；③均接受该院专科护士行PICC置管、疗护；④家属知情且自愿参与本次调查。排除标准：①并发先天性畸形、脑室内出血、严重感染等症状；②存在酒精及碘伏过敏；③疗护期间因各种原因不满足调查条件。将纳入216例新生患儿依据术后是否并发机械性静脉炎，分为机械性静脉炎组33例和非机械性静脉炎组183例。其中男117例，女99例，体重(2.48±0.38)kg，胎龄(33.74±1.02)周。
1.2 方法
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数据采集方法 所有入组新生儿置管前后均接受至少2名专业护士详细评估与资料数据记录，通过科室自行设计的调查量表，收集包括：母亲患有糖尿病、置管时日龄、早产儿、置管部位、置管时间、体重、血管痉挛、导管异位、测量形式等资料信息，并基于此，有效分析PICC术后机械性静脉炎危险因素。1
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机械性静脉炎诊断标准 参考美国静脉输液护理学会(INS)中关于机械性静脉炎诊断分级标准内容，对新生儿穿刺点及四周皮肤组织详细观察，其中划分4个等级具体内容包括：① 0级，无疼痛、红肿等症状；②Ⅰ级，局部疼痛、发红，无静脉条索状改变且未触及硬结；③Ⅱ级，局部疼痛、发红或肿胀，静脉条索状改变，但触摸无硬结；④Ⅲ级，局部疼痛、红肿，静脉条索状改变，触及硬结。1.3 统计学方法
选择SPSS 22.00软件进行数据分析。计数资料以构成比、率、百分比描述，比较采取χ
分析，对导致新生儿PICC置管术后机械性静脉炎相关因素依次进行单因素与多因素非条件Logistic回归分析，P
<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 新生儿PICC置管术后机械性静脉炎发生状况
在接受PICC置管术的216例新生患儿中，发生机械性静脉炎的有33例，发生率为15.28%，依据分级划分为：1级19例(57.58%)，2级4例(12.12%)，3级10例(30.30%)，无4级(0.00%)。置管结束后产生机械性静脉炎时间：3～7 d为21例(63.64%)，8～11 d为8例(24.24%)，12～30 d为4例(12.12%)。
2.2 新生儿PICC置管术后机械性静脉炎发生危险单因素分析
见表1。
表1 单因素分析(=216)，()
组别例数母亲患有糖尿病有无置管时日龄(d)<3≥3早产儿是否置管部位头部静脉肘部静脉其他机械性静脉炎组33528258151810203非机械性静脉炎组1831916427156231601415811χ2值0.0080.5186.1519.074P值0.9410.4390.0210.003组别例数置管时间(d)<3≥3体重(kg)<1.8≥1.8血管痉挛有无导管异位有无测量形式伸直位测量屈曲位测量机械性静脉炎组3310231122151812211617非机械性静脉炎组1837311018165341492915436147χ2值8.70911.8943.9893.5724.670P值0.0010.0010.0050.010<0.001
2.3 新生儿PICC置管术后机械性静脉炎发生危险多因素Logistic回归分析
见表2。
表2 多因素Logistic回归分析
变量βSEP值OR值95% CI早产儿0.7240.4020.0182.2871.029～3.818置管时间≥3 d-0.4260.4280.0270.5930.398～0.804体重-0.8910.3360.0010.4780.195～0.610屈曲位测量0.6920.4090.0110.4950.201～0.700
3 讨论
临床中PICC作为常见高应用率的侵入性操作之一，临床输液治疗期有直视下操作、方法简单、高成功率、少并发症、可持续带管等优势，尤其针对新生儿患者；机械性静脉炎是PICC置管后最早且最常见并发症之一，有报道指出，新生儿受导管刺激导致血管痉挛、内膜损伤，且促使血管壁细胞对组胺、5-羟色胺等炎症因子释放、细小血管扩张，通过在置管3 d左右持续48 h～14 d机械性静脉炎，显著造成机械性静脉炎风险。临床上对于无菌性炎症反应的机械性静脉炎防治办法丰富，已有包括中药外敷、局部湿热敷、增强型透明贴外贴等手段，但针对置管困难、易动新生儿其操作相对烦琐、活动显著受限，越来越多学者将探究新生儿PICC置管术后机械性静脉炎风险因素视为临床调研重点。本文研究通过纳入该院216例新生儿患儿，分别采取单因素和多因素Logistic回归分析，结果显示：早产儿、置管时间≥3 d、体重、屈曲位测量是影响新生儿PICC置管术后机械性静脉炎高危因素。现就上述因素做出如下讨论。
①本文调查发现与非早产儿比较，早产儿PICC置管术后机械性静脉炎发生风险显著升高，分析原因：通常来说，早产儿胃肠功能发育不成熟，PICC营养支持常无法完全支持早产儿生长所需营养素，反复穿刺率升高，进而损伤外周静脉；另外早产儿血管条件差，如：血管更细、不明显、血管壁薄，PICC送管期间操作不当、反复穿刺均会加重痛苦，而血管收缩和扩张均受温度波动或刺激，故其皮肤暴露于空气仅使用常规消毒降温巨增，导致穿刺困难。因而，为上述高危因素制定防护对策，在每次PICC置管后协助抬高患肢、轻微活动、被动握松拳，加强早产儿监测观察，患处贴敷水凝胶敷贴或必要时联合轻微红外线灯光可产热进行血液传递和热传导，血管扩张或加速后可降低神经兴奋性、改善血液循环，进而达到镇痛、解痉作用。②有王燕等、沈玉会等提到伴随新生儿置管时间延长，暴露于寒冷环境下皮肤降温更快，血液循环所致穿刺困难、静脉痉挛等发生率更高，这与本次调查结果中置管时间≥3 d新生儿术后机械性静脉炎发生率更高相近，究其原因在于长期PICC置管一定程度加重血管内皮细胞损害，血管平滑肌增生受刺激明显，进而加厚血管壁，影响血液流动，同时相关报道指出机械性静脉炎关键原因在于导管刺激血管后诱发的强烈应激反应，增加血管壁组织炎性反应风险，也导致静脉血管内膜和静脉瓣损伤，并表现出红、肿、热、痛等，对新生儿造成严重威胁。因此，针对该项危险因素，置管人员应该依据新生儿病情特点与临床研究经验，预先评估自身穿刺技术、观察导管状态与新生儿血管条件，遵医嘱实现无菌操作，且尽量一次穿刺成功、正确固定外导管，另外穿刺前应与家属耐心详细讲解沟通，提升其熟悉度与认知度，置管后每4～6次/d正压冲封管，第2天更换PICC贴膜，换药2～3次/w，协助其尽早拔除导管。③本文研究还得出置管时体重作为新生儿PICC置管术后机械性静脉炎的独立影响要素，猜测原因可能为通过置管的新生儿体重偏轻，血管管径偏小，则置管时对血管内膜导管刺激与摩擦会逐步增大，损害血管内膜。另一方面体重越轻表明新生儿全身脏器发育成熟度较低，且相关文献证实其血管自我修复能力越差，进而导致机械性静脉炎发生。所以面临体重偏低新生患儿，操作人员应合理选择导管及穿刺置管部位，动作轻柔、舒缓，确保每推进1～2 cm后稍做停顿，规避反复穿刺、牵拉对血管造成损伤，必要时针对低体重患儿穿刺前应确保PICC导管浸泡在生理盐水，减少置管时导管与血管内膜的摩擦。④与常规伸直位测定比较，通过屈曲位测量新生儿PICC置入长度成为降低新生儿PICC置管术后机械性静脉炎风险的独立保护因素，分析原因在于其与新生儿体位相关，在置管过程中多数新生儿因导管置入过深或过浅发生异位，车翠微等报道新生儿活动调控较为困难，手臂或体位转变，甚至呼吸均可能造成导管末端位置转变，导管与静脉间相关移动加剧血管内漂移，为此更多学者发现穿刺侧上肢移动会对导管尖端位置移动产生影响，平均移动2.2个肋间距，可导致3.5个肋间距，而由于屈曲位测量更吻合新生儿肢体正常功能位，降低血管痉挛风险，其依据新生儿正常情况四肢的自然屈曲功能位，预置导管长度，可有效提升导管一次性到位率，进而调节导管尖端位置频次，充分发挥PICC留置优势，规避重置导管痛苦及经济负担，也有报道指出伸直位测定置管长度需凭经验在穿刺点至脐部与剑突中点加1cm，但尚未得到有效验证。鉴于此条件允许下应尽可能采取屈曲位测量替代常规伸直位测定，进而降低置管难度。
综上所述，本次研究得出早产儿、置管时间≥3 d、体重、屈曲位测量是新生儿PICC导管术后机械性静脉炎高危因素，临床上应从改善新生儿患者自身条件，提升操作者技能两方面予以对应干预，规避术后机械性静脉炎风险。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
