赵焕理
(海南大学 公共管理学院，海南 海口 570228)
1 研究背景和问题提出
我国正面对日益严峻的人口老龄化趋势。第七次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口为2.6亿人，占总人口的18.7%，其中65岁及以上人口为1.91亿人，占总人口的13.50%。与第六次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，65岁及以上人口的比重上升4.63个百分点。而且随着人口出生率的下降，此种趋势仍在加剧。党的二十大报告强调“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务”。面对日益严峻的人口老龄化趋势，国家采取了渐进式延迟退休、三孩生育政策、普惠养老服务、长期护理保险、智慧养老等多种措施积极应对。在养老服务布局上，形成了“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多层次养老服务体系。
机构养老经过多年的发展，已经形成了公办、民办、公办民营等多种机构运行形式，对于兜底保障起到了重要作用。尤其是在面对半失能失智和完全失能失智的老人增多的问题时，机构养老发挥了重要的作用。仅从数量上看，老年人的养老服务需求巨大，我国养老机构床位供不应求。但与之相对的矛盾是，现有养老机构床位存在供需失衡的问题，多地养老机构出现床位空置现象。2020年7月29日，民政部宣布我国养老床位空置率高达50%。已有文献虽然对养老机构床位供需失衡的问题进行了分析和研究，然而前人所作研究大多对比不同类型的养老机构特征可能会对养老机构的入住情况产生的影响，文章将目光聚焦于具有典型性且涉及不同地区的养老机构，以期能够进一步深入地分析我国养老机构床位供需失衡的现状和原因。
2 文献综述
养老机构床位供需失衡的问题早已引起学界的普遍关注。杨雨萱(2021)、王洪娜(2020)、李璐(2016)、徐俊(2019)、崔树义(2017)、青连斌(2017)等均通过不同方法证明我国养老机构床位存在着供需失衡的问题、养老机构床位平均利用率在50%。尽管诸位学者使用的数据不尽相同，但养老机构床位供需失衡的问题已经达成了共识。
针对养老机构床位供需失衡的原因，学界也展开了积极探讨。一是政府财政补贴不到位。这一观点主要从政府财政对于不同性质养老机构的扶持力度出发，认为政府对民办养老机构的财政扶持低于公办养老机构。大部分公办养老机构能够免费享有土地，而民办养老机构很难得到政府的财政支持。此外，地方政府限于财政紧张的现状，为民办养老机构发放建设补贴和运营补贴的方式也存在变相降低标准、发放不足额等问题[6]。这使得民办机构前期成本投入较大[7]，还面临着贷款融资难的困境[5]，可能导致其出现因为片面追求降本增效而导致的价格虚高和服务质量低等情况。二是养老观念影响老人入住意愿。一些研究者认为，部分老人受传统文化如养儿防老、安土重迁、崇尚节俭等的影响，担心子女不同意、养老机构收费太高和怕人笑话[8]，甚至可能因为入住养老机构而产生不安全感和羞耻感，因此不愿意入住养老机构。这种低需求意愿被认为是我国民办养老机构床位供需失衡的重要原因。三是养老机构地理位置不合理。有学者认为我国城区养老机构缺口大，而大部分养老机构建在近郊区，老人与养老院相距甚远，往返不便[9]。从养老机构整体布局来看，市区中心地带的一些养老机构虽然环境质量不如郊区养老机构，却凭借良好的就医环境、便利的交通条件、离家近等优势，具有普遍较好的入住情况，甚至存在着排队等候入住的现象。四是养老机构难以形成规模效应。研究显示，规模适中的养老机构床位入住情况和盈利水平较高[2]。小型养老机构在配套设施设备、提高服务水平方面存在一定的困难[8]；大型养老机构则整体运营效率低下，也难以形成规模效应。五是养老机构护理人员素质和培训情况的影响。养老机构护理人员的质量与数量直接关系到养老服务质量的优劣，养老机构护理人员的受教育水平、护理员持证率、人员培训情况均与养老机构床位入住情况正相关[10]。专业养老护理员的匮乏使得服务不到位，从而间接影响老年人入住养老机构的意愿。
以上研究分析为我们提供了启发和借鉴，但不难发现，以往的研究更多从表象的数据对养老机构床位供需失衡问题进行解释，更多地把养老机构床位供需失衡的原因归结为比较宽泛的因素(例如经济发展、政府财政、养老观念、养老机构地理位置、养老机构规模效应、护理人员素质)。需要注意的是，基于数据的定量分析可能会由于定量研究的变量的取舍，而遗漏掉很多养老机构自身内部比较精微的发展问题，难以对养老机构供需失衡问题背后的微观现象进行分析，并且难以从实用层面给出有助于养老机构调整经营和发展模式的建议。在人均收入普遍增加、养老问题日益突出的当下，本研究致力于以问题为导向，以挖掘床位供需失衡的养老机构的问题为核心要义，在定性研究中探究出目前面临养老机构床位供需失衡问题的养老机构的特点，找到其中的症结所在。文章将在调研访谈的基础上，通过质性主题分析法探究我国养老机构床位供需失衡的原因，并提出相应的对策建议。
3 访谈对象、资料收集与编码
使用目的抽样的方法，选取11家较为典型的、涉及不同地区的养老机构。将抽取的11家养老机构的管理人员作为访谈对象，采取半结构式访谈的方式获取资料，其中有36%属于东部地区、19%属于中部地区、45%属于西部地区；有55%属于公办性质、18%属于民办性质、27%属于公办民营性质；有36.4%提供医养结合服务、63.6%不提供医养结合服务。在资料分析阶段，使用质性主题分析法来识别和归类访谈资料，并借助NVivo10对访谈资料进行了编码、归纳与分析。数据分析过程主要包含三个阶段：第一阶段为基础性工作，通过对访谈资料的转录、复核、识别与理解，对访谈资料进行初级编码；第二阶段在完成所有初级编码的基础上进行概念化处理，将相似编码的内容归入同一主题中，加以类属化；第三阶段是在结合研究目的和访谈资料的基础上，提炼出具有统领性的核心类属，从而归纳核心问题。两名研究人员对资料进行编码，编码的一致性分析结果满足对资料进行质性研究的要求。
本研究对受访对象进行30～45分钟的半结构式访谈，主要围绕以下几个方面的问题展开：养老机构的基本情况方面，访谈主要就入住情况、选址依据、政策支持情况、老年人入住偏好进行提问。养老机构运营成本方面，主要询问养老机构日常运营成本构成、主要成本、收费标准、定价依据、老年人对于定价的接受程度等。养老机构宣传方面，主要提问养老机构宣传渠道和方式、养老机构与社会大众的互动宣传情况。养老机构建设方面，主要询问特色服务建设、失能护理照护建设情况、儿女探视服务情况等。养老机构面临困难方面，主要就老年人放弃入住养老机构原因、养老床位供需失衡对于养老机构影响、需要政府如何帮助进行提问。
4 养老机构床位供需失衡的原因分析
4.1 养老机构开放面窄，难以有效吸纳老人
受到政策影响，一些公办养老机构仅对本辖区范围内的特困老人开放，大部分地区主要通过政府直接或间接为“三无老人”与失能、半失能老人购买服务，其他服务对象享受较少，使得相当一部分有养老需求的老年人无处养老，缩窄了受益人群的覆盖面，而本辖区内有养老需求的特困老人又远低于机构的养老床位数，造成了养老机构床位的空置。
以C养老机构为例，公办福利院的性质导致其只能接收本辖区的特困老人，不能对社会层面老人开放。虽然该公办福利院整体福利待遇较好，整体服务水准较高，服务人员接受专业培训素质较高，但由于政策限制，无法使其养老床位得到充分利用。
4.2 养老机构功能有限，医养结合面临困境
推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措，但我国医养结合机构养老发展有待进一步提高。2020年全国两证齐全(具备医疗卫生机构资质，并进行养老机构备案)的医养结合机构仅为5857家，目前医养结合的养老机构大多处在投入期与盈利模式的磨合期，还面临着专业人员缺乏、信息化建设滞后、医疗与养老资源整合困难、监管考核和人才培养方面政策不足等困境，且由于其前期投资大并且需要与医疗机构进行资源整合，导致其收费较高，回报的周期较长，一定程度上制约着养老机构入住情况的改善。
在调研中发现，那些养老机构入住情况较好、养老床位利用率较高的养老机构，都有共同的特点，即机构功能较为丰富，包括比较成熟的医养结合服务。以L养老机构为例，护理人员、医生、后勤等不同人员分工明确，各种人才能够比较齐全地加以配备。其专门引进特色医疗服务，提供20张床位专门用于医疗，方便老人看病和日常照护，减少子女的照护成本，打通养老“最后一公里”，成功吸纳了较多老人入住。与之相对的是，大量养老机构因医养结合服务不足的缺憾，无法满足具有特殊护理需求老年人的预期，未能成为周边老年消费者的理想选择。
4.3 养老机构缺少市场定价机制，难以高质量运营
由于尚未形成良好的市场化运作环境，一些公建民营性质的养老机构仅有运营权，缺少市场化定价机制，在收费价格方面处于较低的水准，不利于其盈利，甚至难以维持基本的运营状况。在此情况下，养老院只得采取低质低价甚至劣质低价的策略以求生存。加之面临融资难、投资大、利润低、回收周期长等问题，更使其难以高效运营，形成恶性循环，加剧了民营养老机构的床位空置困境。
以Q养老机构为例，其公建民营的性质致使其只有运营权，而没有自主的市场化定价机制，收费价格低，盈利较少，勉强依靠政府补贴维持运营。低水平的盈利使得护理人员工资薪酬较低，护理人员的招聘更加困难，无法形成持续有效的经营态势，养老机构床位入住情况日益严峻。
4.4 传统观念影响较大，养老机构服务质量与收费价格难以平衡
受传统孝道思想与“养儿防老”“安土重迁”等观念的影响，部分老人及子女认为将老人送进养老院是不孝顺的表现，会使老人产生心理孤独感与被遗弃感。老人离开自身居住多年的住宅后也会产生心理不适，社会舆论偏见以及媒体的负面报道也会影响社会对于养老机构的接受度。并且各地养老院的服务质量参差不齐，养老质量难以得到有效保证，子女不放心将老人送进养老院，加上优质养老院收费价格偏高，因此部分子女即使面临工作生活的巨大压力，仍然选择让老人居家养老。
在访谈中，据Y养老机构负责人反馈，不少老人在是否选择入住养老机构的过程中，会产生诸多犹豫，而他们犹豫之处主要在于养老机构价格高和怕别人笑话两个方面。提供优质服务的养老机构其价格也会偏高，将一部分经济条件有限的老人拒之门外；一些老人也由于怕别人笑话自己入住养老机构是因为没有孩子孝顺，而对入住养老机构产生抗拒思想。有老人表示“养老金不够住养老院的，孩子和老伴儿也不愿意，说家里有人照顾，不去那遭罪”。
4.5 政策落地存在延迟，加剧民营养老机构困境
公办养老机构与民办养老机构在政府的资金和政策支持方面差别较大，民办养老院面临高昂的人力成本、管理运营费用以及租金成本；而公办养老机构的硬件设施由政府出资建设。以土地为例，公办养老院能够免费拿到国家土地，民营养老院却要以市场价格拿地。土地和硬件等成本直接反映在民营养老院的收费标准上，导致其收费价格普遍比公办养老院昂贵。尽管国家给予了民办养老院一定的财政性支持，但由于部分地区政策落实监管不到位，民营养老机构在补贴申请中可能面临审批程序复杂、申请标准不明确等问题，导致政策延迟落地，民营养老机构入不敷出。
Z养老机构是民营养老机构，在前期建设过程中投入了大量成本，迫于运营压力只得提高收费标准，但在提供的养老服务对比公办养老机构并无明显优势的情况下，较高的收费标准不利于吸引老年人入住。尽管国家对于其给予一定支持，但政策落地存在延迟，实际获得的补贴和支持有限。
5 结论与展望
5.1 研究结论
总体而言，政府对于养老机构吸纳老人的限制、养老机构功能有限、医养结合服务不到位、缺少市场定价机制的诸多局限，传统孝道观念、养老机构服务质量、收费价格、政策落地延迟、公办与民办养老机构的差异等，共同对养老机构床位供需失衡造成了影响。
5.2 对策建议
基于养老机构床位供需失衡的现状，给出如下的对策建议：第一，切实发挥政府作用，政府对民办养老机构进行适当的政策倾斜，利用财政补贴等经济杠杆，促使养老机构改进服务、提高质量。既要加强上级政府以公众需求为导向的顶层设计，也要转变下级政府以完成任务为目标的行政逻辑[1]，提高资源分配效率。第二，养老机构积极参与和探索医养结合的发展模式，通过内设医疗机构或与周边医疗机构开展合作，提升医疗卫生服务水平，加强护工队伍建设，为老人提供个性化、全方位、多层次的康养服务[11]，以吸引老人入住。第三，优化养老机构资源配置和空间布局，构建老年人口和养老设施分布动态管理系统，合理分布社会养老服务资源，积极引导失能老人入住就近的养老机构[4]，充分利用城郊闲置养老资源。第四，建立社会养老机构多元化参与体制，鼓励社会各界兴办不同类型的养老机构[9]，发挥市场化定价机制的作用，提高养老机构的服务质量，以满足社会发展的需求。第五，政府引导老年人转变传统居家养老观念，宣传多元个性化养老方式，促进老年人养老观念与时俱进。养老机构应关注老年人的情感需求，提高老年人自尊感和生活满意度，并制定易于老人接受的收费价格。
5.3 不足与展望
文章在研究过程中存在若干不足，受到客观条件限制，缺少更加全面的访谈资料分析；受分析方法、材料收集等限制，针对养老机构床位供需失衡问题的原因研究还不够深入，所得结论仍然需要更多案例予以验证。期待未来更多研究能够采用量化研究的方法进一步延伸文章对养老机构床位供需失衡的讨论，并对不同类型的影响因素的重要程度加以对比分析；期待未来更多的质性研究能够设置多元化访谈对象，例如老年人、社区居民、民政部审批负责人等，从而得到更加全面的分析结果，使研究结果更有助于我国养老机构健康发展、更符合我国积极应对人口老龄化的国家战略、更有助于构建老年友好型社会、更有助于实现习近平总书记“要让所有老年人都能有一个幸福美满的晚年”的美好愿景。
