文丰，蒋蓉娟，王棣馨

成都市第二人民医院麻醉科，成都6100170

宫颈癌患者大多免疫功能低下，而手术损伤和麻醉镇静还会加剧对患者免疫功能的抑制，并影响患者的预后和转归[1]。因此，选择一种既可有效改善宫颈癌患者的应激状态，又可最大程度地降低麻醉所引发的免疫抑制效应的麻醉药物成为了临床研究的热点[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有较强的亲脂性，可有效透过血-脑脊液屏障，具有极强的镇痛作用。舒芬太尼的不良反应较轻，安全性较高，因此，被广泛应用于临床麻醉、镇静工作中[3]。本研究探讨了舒芬太尼在宫颈癌根治术中的应用效果，并分析了其对宫颈癌患者应激反应和免疫功能指标的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2018年2月于成都市第二人民医院收治的75例宫颈癌患者。纳入标准：①年龄超过18岁；②未合并其他系统的严重疾病；③接受宫颈癌根治术。排除标准：①合并凝血功能障碍；②近期存在感染性疾病；③术前接受过放化疗。根据随机数字表法将75例宫颈癌根治术患者随机分为芬太尼组35例和舒芬太尼组40例。芬太尼组患者的年龄为28～62岁，平均年龄为（45.17±3.86）岁；TNM 分期：Ⅱ期 19例，Ⅲ期16例。舒芬太尼组患者的年龄为30～63岁，平均年龄为（45.19±4.02）岁；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。两组患者的年龄和临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核通过，且患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

嘱全部患者术前禁食8 h，并于术前30 min给予患者静脉注射0.5 mg阿托品，常规外周静脉通路建立。麻醉诱导：舒芬太尼组患者给予0.1 mg/kg咪哒唑仑+0.4 μg/kg舒芬太尼静脉滴注，芬太尼组患者给予4 μg/kg芬太尼+1.8 mg/kg丙泊酚静脉滴注。麻醉维持：舒芬太尼组患者给予0.4 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚静脉泵入，芬太尼组患者给予4 μg/kg芬太尼+2 mg/kg丙泊酚静脉泵入，手术结束前30 min停止麻醉维持。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组患者术后4、12 h的麻醉效果和镇静效果，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者的疼痛程度进行评估，具体方法：在纸上面划一条长10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。采用Ramsay评分标准[4]对患者的镇静情况进行评估：1分，烦躁，不合作；2分，安静，合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，入睡，可唤醒；5分，无反应。分别于手术前、术后4 h、术后24 h抽取两组患者的静脉血各5 ml。采用流式细胞仪检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，相关试剂盒购于上海生工生物工程股份有限公司；采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的水平，试剂盒购于上海通蔚生物科技有限公司；采用增强化学发光免疫分析法检测皮质醇（cortisol，Cor）水平，试剂盒购于武汉明德生物科技股份有限公司；采用高效液相色谱法检测肾上腺素、去甲肾上腺素水平，试剂盒购于铭修（上海）生物科技有限公司；采用美国BD FACSCantoⅡ流式细胞仪检测免疫功能指标（CD3+、CD4+）。以上具体操作严格按照对应的说明书进行。观察并记录不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应激指标的比较

术前，两组患者的Cor、CRP、ACTH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后4 h，舒芬太尼组患者的Cor、CRP、ACTH水平均明显低于芬太尼组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后24 h，肾上腺素、去甲肾上腺素水平均明显低于芬太尼组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术前后应激指标的比较（±s）

表1 两组患者手术前后应激指标的比较（±s）

缩略语：Cor=皮质醇；ACTH=促肾上腺皮质激素；CRP=C反应蛋白注：a与本组术前比较，P<0.05；b与术后同时间点芬太尼组比较，P<0.01

指标Cor（mmol/L）ACTH（pg/ml）CRP（mg/L）肾上腺素（ng/ml）去甲肾上腺素（ng/ml）时间术前术后4 h术前术后4 h术前术后4 h术前术后24 h术前术后24 h芬太尼组（n=35）215.23±9.36 488.13±10.05a 35.64±2.02 68.47±5.32a 4.21±0.55 31.45±4.28a 2.65±0.28 3.69±0.75a 3.83±0.69 4.92±0.81a舒芬太尼组（n=40）215.25±10.18 408.15±12.69a b 35.65±3.79 54.23±4.92a b 4.23±0.71 22.29±4.36a b 2.62±0.31 2.78±0.54b 3.85±0.82 3.86±0.66b

2.2 免疫功能指标的比较

术前，两组患者的CD3+、CD4+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，舒芬太尼组患者的CD3+、CD4+水平均明显高于芬太尼组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术前后免疫功能指标的比较（%，±s）

表2 两组患者手术前后免疫功能指标的比较（%，±s）

注：a与本组术前比较，P<0.05；b与术后同时间点芬太尼组比较，P<0.01

指标CD3+CD4+时间术前术后24 h术前术后24 h芬太尼组（n=35）64.35±4.53 55.12±5.94a 39.25±4.02 31.57±4.01a舒芬太尼组（n=40）64.38±5.19 60.08±5.2a b 39.26±3.69 34.82±3.72a b

2.3 麻醉效果和镇静效果的比较

术后4 h，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 h，舒芬太尼组患者的VAS评分明显低于芬太尼组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后4、12 h，两组患者的Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者手术前后VAS、Ramsay评分的比较（±s）

表3 两组患者手术前后VAS、Ramsay评分的比较（±s）

注：a与本组术后4 h比较，P<0.05；b与术后同时间点芬太尼组比较，P<0.01

指标VAS评分Ramsay评分时间术后4 h术后12 h术后4 h术后12 h芬太尼组（n=35）3.78±0.92 2.89±0.75a 2.09±0.44 1.67±0.25a舒芬太尼组（n=40）3.37±0.64 1.66±0.32a b 2.08±0.57 1.65±0.28a

2.4 不良反应发生情况的比较

舒芬太尼组共5例患者发生不良反应（包括恶心、低血压等），芬太尼组共8例患者发生不良反应。两组患者的不良反应总发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

芬太尼、舒芬太尼均属于纯μ受体激动剂，两者均具有起效快、不良反应轻的特点。本研究中，舒芬太尼组和芬太尼组患者发生恶心、低血压等不良反应的例数分别为5例和8例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种麻醉药物的不良反应均较轻，安全可靠。舒芬太尼对μ受体的亲和力高于芬太尼，药物镇痛强度更高，且药效持续时间更长[5]。研究发现，舒芬太尼的镇痛强度约为芬太尼的10倍，且作用时间长，适合应用于手术期间的镇痛[6]。本研究中，舒芬太尼组患者术后12 h的VAS评分低于芬太尼组患者，这佐证了上述结论。但两组患者术后的Ramsay评分比较，差异无统计学意义，这可能与本组研究样本量较少有关。

围手术期的应激反应主要通过患者的免疫功能、内分泌及代谢功能等体现，重大应激反应可能会严重影响患者的健康[7-8]。目前，临床常用的机体应激反应检测指标有Cor、CRP、ACTH等；其中，Cor是肾上腺皮质合成的一种具有强糖类代谢能力的激素，可于应激状态下合成，并参与情绪调控、免疫、炎症等多种病理生理活动[9]。CRP是机体感染、创伤所致组织损伤或病原体入侵时合成的一种急性时相蛋白，可结合补体路径增强白细胞的吞噬能力。CRP还对淋巴细胞、巨噬细胞的功能具有调节作用[10]。ACTH是脑垂体前叶合成和分泌的一种激素，具有促进肾上腺皮质发育，并维持身体机能的作用。健康人群的ACTH合成具有脉冲式应变特征，并与昼夜交替频率有关[11]。但在应激状态下，ACTH将大量合成，并促进肾上腺皮质激素的释放，增强机体对危机的应对能力[12]。本研究中，术后4 h，舒芬太尼组患者的Cor、CRP、ACTH水平均明显低于芬太尼组患者，且术后24 h，舒芬太尼组患者的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均明显低于芬太尼组患者，表明与芬太尼相比，舒芬太尼可有效减轻宫颈癌患者的应激反应。

T淋巴细胞诱导的细胞免疫功能是人体抗肿瘤免疫效应的主要途径，T淋巴细胞不但是细胞免疫的效应细胞，同时还是人体免疫反应的重要调节细胞，这种调节能力主要通过其亚群来实现[13-14]。CD3+是表达于T淋巴细胞表面的一种蛋白，可对受体及抗原结合的活化信号进行转导；CD4+则是存在于辅助T淋巴细胞中的一种免疫细胞[15]，其在抗原的刺激下可分化成不同的亚型，如其可在白细胞介素-12（interleukin-12，IL-12）作用下分化成Th1细胞，并合成大量的γ-干扰素（interferon-gamma，IFN-γ），最终参与细胞免疫应答；其还可在白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的作用下分化为Th2细胞，并生成大量的IL-4、白细胞介素-5（interleukin-5，IL-5），参与体液免疫应答。本研究中，术后24 h，舒芬太尼组患者的CD3+、CD4+水平均明显高于芬太尼组患者，提示舒芬太尼可在一定程度上维持宫颈癌患者的免疫功能，其机制可能与舒芬太尼降低了交感神经及肾上腺髓质系统的免疫抑制效应有关。

综上所述，舒芬太尼对宫颈癌根治术患者的镇痛效果较好，并且可有效减少宫颈癌患者围手术期的应激反应，可在一定程度上维持宫颈癌患者的免疫功能，具有良好的应用价值。但本研究纳入的样本量较小，且样本具有明显的地域特征，研究的广泛适用性较差，有待后续的大样本、大范围研究进一步探讨。