仝亚娟，连晓红，李丽丽

洛阳市第三人民医院/洛阳职业技术学院第一附属医院妇产科，河南 洛阳 471002

宫颈癌主要的致病因素是持续的高危型人乳头瘤病毒感染，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，至2018 年全世界宫颈癌新发病例约57 万例，发病率为3.2%，尤其以发展中国家形势最为严峻[1-3]。随着宫颈癌筛查手段和治疗技术的发展，患者的病死率有逐年降低的趋势，但是寻找更为合理有效的治疗手段依然是临床医师追求的目标[4]。手术是宫颈癌患者最常见的治疗方法，主要适用于ⅠA～ⅡB 期的早期患者，一般采取根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术[5]。随着临床微创理念的发展，目前宫颈癌手术正处于由传统开腹手术转变为腹腔镜根治术的阶段，逐步实现根治和保留生育功能的治疗策略，而这也需要更多的临床研究作为支持[6]。虽然临床治疗手段获得较大进步，但是术后复发依然是影响患者术后生存的主要原因，研究表明，有较大比例的宫颈癌患者在初始治疗后2 年内复发，给临床治疗造成了极大的困扰，需要进一步筛查其原因，以降低复发率[7-8]。本研究探讨腹腔镜宫颈癌根治术治疗ⅠA2～ⅡA2 期宫颈癌的疗效并分析患者术后复发的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2019 年1 月洛阳市第三人民医院收治的宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：①符合宫颈癌的诊断标准[9]；②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅠA2～ⅡA2 期；③年龄＞18岁；④接受手术治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②心、肝、肾器质性病变；③合并精神疾病或存在沟通障碍；④失访。根据纳入、排除标准，共纳入96 例宫颈癌患者，按照手术方式的不同分为观察组（52 例）和对照组（44例）。观察组中，年龄35～69 岁，平均（51.35±8.75）岁；病理类型：腺癌31 例，鳞状细胞癌21 例；分化程度：中高分化37 例，低分化15 例；肿瘤直径1.57～6.67 cm，平均（4.03±1.13）cm。对照组中，年龄33～71岁，平均（52.05±8.86）岁；病理类型：腺癌28例，鳞状细胞癌16例；分化程度：中高分化32例，低分化12例；肿瘤直径1.49～6.61 cm，平均（4.05±1.15）cm。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

对照组患者接受开腹宫颈癌根治术。患者取平卧位，气管插管，全身麻醉，术区消毒铺巾，耻骨联合处左上方做纵向切口，打开腹部并探查腹腔各脏器组织，采用Ligasure 法切割侧盆壁处圆韧带，剪开腹膜，游离卵巢动静脉并高位（骨盆入口水平）离断。剪开后腹膜，游离输尿管，Ligasure 法切除周围脂肪组织和淋巴结，包括腹股沟、髂内外动脉及髂总动脉等。分离子宫分支动脉，于分支处离断，打开输尿管隧道，再将膀胱和输尿管推离子宫。在直肠侧窝处离断宫骶韧带，宫旁3 cm 处切断子宫主韧带，宫旁3 cm 处切除阴道前后壁，移除切除组织。在阴道残端留置引流管，消毒后锁边缝合残端，腹盆腔冲洗，缝合腹部，完成手术。

观察组患者接受腹腔镜宫颈癌根治术。患者取截石位，气管插管，全身麻醉，术区消毒铺巾。脐上缘做1 cm 小切口置入Trocar，并置入腹腔镜，无误后建立二氧化碳气腹，压力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。髂前上棘与脐部、麦氏点与反麦氏点连线1/3 处切开置入Trocar。腹腔镜常规探查腹腔盆腔内脾、胆等脏器组织。Ligasure 法高位切断圆韧带，剪开阔韧带前后叶，切断骨盆漏斗韧带，游离输尿管和髂血管床，清扫髂内外、腹股沟、闭孔等部位的淋巴结。分离膀胱子宫反折腹膜，沿子宫膀胱间隙进行分离，下推膀胱，切断子宫动脉，游离子宫颈段和膀胱前段输尿管。分离直肠侧窝、膀胱侧窝及直肠阴道间隙，子宫主韧带、骶韧带上3 cm 处采用Ligasure 法离断，切除阴道上段3 cm 以上的组织和阴道旁组织，取出切除组织。留置Y 型引流管，缝合阴道残端，检查无活动性出血后冲洗腹盆腔，撤出器械，缝合腹壁切口，完成手术。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、首次排气时间和住院时间。②并发症：包括感染、输尿管瘘、肠梗阻、尿潴留、闭孔神经损伤、淋巴结囊肿。

1.4 随访

术后每3 个月门诊或电话随访1 次，随访时间截至2021 年6 月，记录患者术后复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别观察组（n=52）对照组（n=44）t值P值手术时间（min）190.54±20.35 185.35±16.37 1.360 0.177术中出血量（ml）95.35±15.38 145.87±24.74 12.205＜0.01首次排气时间（h）33.45±6.56 41.25±7.35 5.493＜0.01住院时间（d）16.55±2.02 22.15±3.36 10.065＜0.01

2.2 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为11.54%（6/52），低于对照组患者的29.55%（13/44），差异有统计学意义（χ2=4.868，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.3 宫颈癌患者术后复发影响因素的单因素分析

两组患者术后复发26 例（观察组15 例，对照组11 例），复发率为27.08%。单因素分析显示，病理类型、分化程度、FIGO 分期、脉管癌栓情况、阴道切缘情况均可能与宫颈癌患者术后复发有关（P＜0.05）。（表3）

表3 宫颈癌患者术后复发影响因素的单因素分析

2.4 宫颈癌患者术后复发影响因素的多因素Logistic 回归分析

以术后是否复发（未复发=0，复发=1）为自变量，以病理类型、分化程度、FIGO 分期、脉管癌栓、阴道切缘为因变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脉管癌栓、阴道切缘阳性均是宫颈癌患者术后复发的危险因素（P＜0.05）。（表4）

表4 宫颈癌患者术后复发影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，宫颈癌的发病年龄逐渐年轻化，严重影响着女性的身体健康，宫颈癌早期诊断和治疗有助于延长患者的生存期[10-11]。腹腔镜宫颈癌根治术是目前临床治疗宫颈癌的主流趋势，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术属微创手术，具有手术创面小、并发症少和术后恢复快等优势，此外随着微创理念的发展，腹腔镜手术不仅体现在减轻创伤，而且更加注重保留患者的生理功能[12-14]。早期根治性手术对宫颈癌患者生存期的改善优势明显，这在临床已被证实，然而仍有部分患者在根治性手术后出现肿瘤复发，包括盆腔、阴道残端、腹膜后、腹主动脉旁淋巴结局部复发和远隔脏器（肝、肺等）转移复发[15]。宫颈癌术后复发是临床的一大治疗难题，再治疗不仅并发症多，还对许多一线化疗药物耐药，预后多不良，5 年生存率仅为17%，对患者的生命造成了极大的威胁，临床需要对术后复发的相关因素进行筛查，尽可能降低患者术后复发率[16-17]。

本研究结果显示，观察组患者首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，并发症总发生率低于对照组。程洁和王博[18]的研究中也指出，传统的宫颈癌根治术虽然应用范围大，但由于需要开腹，手术创伤大，易引起术后并发症发生，延长患者恢复时间，而腹腔镜手术仅需以腹壁戳孔或小切口即可进行手术，可极大减轻腹壁肌肉、血管、神经的损伤，且腹腔镜手术更加注重手术的精准性，借助先进的手术设备，能较好地观察组织间的解剖结构，提高处理韧带间隙的准确性，从而减少组织损伤。本研究中，两组患者手术时间无明显差异，这与陶玲等[19]研究相似。腹腔镜手术虽能借助先进的设备对组织进行解剖分离，但由于对施术者的操作精准度要求较高，这也在一定程度上加大了操作的难度，甚至可能延长手术时间。

术后复发是影响患者预后的主要因素，本研究发现宫颈癌术后复发与病理类型、分化程度、FIGO分期、脉管癌栓情况、阴道切缘情况有关，多因素Logistic 回归分析显示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脉管癌栓、阴道切缘阳性均是宫颈癌患者术后复发的危险因素。在宫颈癌组织学类型中以鳞状细胞癌最常见，而腺癌约占6%。有研究指出，腺癌患者术后的复发率更高，推测可能与腺癌常向宫颈深肌层生长和向宫旁、淋巴血管腔隙浸润有关，研究同时还指出，宫颈癌分期越高，患者发生淋巴结转移和周围浸润的风险也会倍增，从而导致术后复发；而肿瘤的分化程度越低，肿瘤的生物活性越高，更易出现局部浸润，导致术后复发[20]。尉洋和佟秀琴[21]研究表明，宫旁脉管癌栓在内的宫旁浸润是影响早期宫颈癌患者预后的危险因素；而阴道残端切缘阳性是因为在手术中切除病变组织不完全，仍有肿瘤细胞残留，切缘阳性的患者术后易复发，尤其是近切缘阳性的患者术后复发率高达24%，切缘距离肿瘤病灶越近，越容易残留肿瘤细胞导致复发。危险因素筛查不仅对术后肿瘤复发具有一定的预测作用，还可结合瘤体大小和肿瘤的恶性程度指导术后辅助治疗以降低术后复发风险，如术后给予含铂方案的联合化疗、局部放疗（如鳞状细胞癌）、术后同步放化疗或免疫治疗等。

综上所述，ⅠA2～ⅡA2 期宫颈癌患者实施腹腔镜宫颈癌根治术治疗，能减少术中出血量，缩短首次排气时间和住院时间，降低术后并发症发生率，加快患者恢复进程；同时术后存在一定比例的患者出现肿瘤复发，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脉管癌栓、阴道切缘阳性均是宫颈癌患者术后复发的危险因素。