人附睾蛋白4用于卵巢癌诊断和复发监测的研究进展

江涛综述，王昌富审校（湖北省荆州市中心医院检验医学部 434020）

卵巢癌的发病率低于子宫颈癌和子宫内膜癌，居妇科恶性肿瘤第3位，但病死率却超过前两者之和，居妇科癌症之首。这主要是因为卵巢癌发病早期没有明显临床症状且进展迅速，就诊时60%～70%的患者已属晚期，5年生存率仅约30%，而早期卵巢癌患者的5年生存率可达90%，因此卵巢癌的早期诊断对改善预后有重要意义。血清肿瘤标志物（TM）的检测在癌症的诊断、疗效监测及预后评估等方面有着广泛的应用。糖类抗原125（CA125）是目前用于卵巢癌诊断的首选TM，但其诊断敏感性及特异性均较差［1－2］。人附睾蛋白4（HE4）是新近发现的卵巢癌TM，现就其在卵巢癌诊断和复发监测中的应用现状作一综述。

1 HE4的发现

1.1 HE4的分子结构 HE4属乳酸蛋白（WAP）家族，与细胞外蛋白酶抑制剂有同源性，是一种酸性蛋白质。WAP结构域中有一个抑制性的环结构，可以插入到蛋白酶活性结构区而达到抑制蛋白酶的作用。

1.2 HE4的表达 Kirchhoff等［3］1991年从男性附睾远端上皮细胞中发现HE4基因，其位于染色体20q12～q13.1，全长为12kb 左右，由5个外显子和4个内含子组成。Drapkin等［4］研究发现HE4在正常呼吸道和生殖道上皮呈低表达，但在浆液性和子宫内膜样卵巢癌中呈高表达。卵巢癌患者的血清中也可出现高分泌水平的HE4，因此预测HE4可以用于卵巢癌的诊断［5］。

2 HE4在卵巢癌诊断中的应用

2.1 单独应用HE4诊断卵巢癌的性能卵巢肿瘤的组织学分类复杂，是全身肿瘤类型最多的脏器，其中上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的90%左右。CA125仍然是目前为止应用最多的卵巢癌血清标志物。在上皮性卵巢癌患者中，约有80%患者CA125水平升高，但对早期患者，仅约50%患者表达升高，并且由于CA125在某些妇科和非妇科疾病中均可能升高，导致其对卵巢癌的鉴别能力并不理想［1，6］。Medeiros等［7］通过meta分析评估了单独应用CA125诊断卵巢癌的性能，其敏感性和特异性分别为80%（95%CI，76%～82%）和75%（95%CI，73%～77%）。关于单独应用HE4诊断卵巢癌性能的研究到目前为止仍存在争议，Hamed 等［8］的研究显示，单独应用HE4诊断上皮性卵巢癌时，ROC曲线下面积为0.96（95%CI，90%～100%），明显高于应用CA125的0.82（95%CI，70%～94%），并且其敏感性和特异性也明显优于CA125。但多数研究结果认为单独应用HE4诊断上皮性卵巢癌时的性能与单独应用CA125时相当［9－11］。通过对近年国外文献进行Meta分析显示，单独应用HE4诊断上皮性卵巢癌的特异性为86%（95%CI，84%～87%）时其敏感性仅为74%（95%CI，72%～77%），与CA125相比特异性较好但敏感性略低［12］。

2.2 HE4与CA125之间存在互补关系尽管如此，HE4的应用价值仍得到了肯定。Montagnana 等［13］研究认为，由于HE4在正常组织（包括卵巢）低表达，应用HE4有助于发现早期阶段的卵巢癌。Rosen等［1］通过免疫组化技术对296例卵巢癌组织研究发现，在一部分没有CA125表达的卵巢癌组织中，存在HE4的高表达，提示HE4作为卵巢癌肿瘤标志物对CA125具有补充作用。O′Shannessy等［14］对卵巢癌相关的5种血清标志物进行回归分析发现，CA125与HE4之间仅有很弱的相关性（r＝0.299，P＜0.01），认为由于卵巢癌组织的生物学多样性导致其对不同的标志物表达水平差异较大，提示通过对不同生物学来源的卵巢肿瘤标志物联合应用正好可以发挥它们之间互补的优点，弥补其单独应用的不足。有研究也证实CA125与HE4联合应用可明显提高诊断卵巢癌的准确性［8，15］。

3 HE4与CA125联合计算ROMA 指数对女性盆腔包块的风险预示作用

在影像学检查发现盆腔包块的绝经前和绝经后女性中，良性病变分别为90%和60%［16］，仅通过术前影像学检查很难确定这些包块的性质，而盆腔包块的性质会对专业外科医师和手术方式的选择产生影响。有学者研究显示，选择以卵巢癌治疗和管理为专业的外科医师对卵巢癌患者进行手术将会明显改善治疗效果和降低患者的病死率，因此，术前对盆腔包块患者的恶性风险进行评估非常重要［17－18］。Jacobs等［19］曾建立了联合B超检查、血清CA125水平和绝经状态的恶性风险指数（RMI）来评估盆腔包块恶性风险，但由于B超检查受主观影响较大导致其评估效果存在较大争议［19－20］。Moore等［21］联合CA125、HE4和绝经状态建立了卵巢恶性风险判定规则（ROMA），绝经前女性：PI＝－12.0＋2.38×LN［HE4］＋0.0626×LN［CA125］，绝经后女性：PI＝－8.09＋1.04×LN［HE4］＋0.732×LN［CA125］；PP＝exp（PI）×100／1＋exp（PI）。注：PI为预测指数（predictive index），PP 为预测概率（predicted probability），LN 为自然对数。

Moore等［22］的研究结果显示，将诊断特异性设定为75%，对应绝经前和绝经后女性的PP 临界值分别为12.9%和27.8%，其从良性盆腔包块中鉴别上皮性卵巢癌的敏感性为94.3%（95%CI，88.6%～97.7%），对于处在Ⅰ和Ⅱ期的早期患者，其敏感性也可达到85.3%（95%CI，68.9%～95.0%），均明显高于应用RMI的敏感性。其他大量的临床研究也表明，其对女性卵巢癌的诊断性能明显优于单独应用CA125和HE4［9，11，21，23］。

4 HE4在卵巢癌复发监测中的应用

超过80%的晚期卵巢癌患者经过标准化疗方案治疗后能获得临床缓解，但其中的大多数在之后的2～5年将面临复发危险，因此有必要对这些患者进行定期监测［24－26］。在复发患者中，CA125会先于影像学和临床症状出现升高，监测血清CA125水平可以确定卵巢癌复发患者行二次减瘤手术的最佳时间［27］。Plotti等［28］设定70pmol／L为HE4预测复发的临界值，其敏感性和特异性分别为73.53%和100%，均远高于CA125。Schummer等［29］的研究则发现，HE4在复发患者中升高的时间明显早于CA125，在某些没有CA125表达的患者也会出现显着升高，并且在经过完整的标准治疗后HE4水平仍未达到正常水平常提示预后不良。

5 HE4的测定

目前用于测定HE4的方法主要有酶联免疫法（ELISA）和电化学发光微粒子免疫法（ECLIA），其中美国富吉瑞必欧公司（Fujirebio Diagnostics，Inc）开发的CanAg HE4EIA 手工试剂盒是首个用于检测HE4的商品化试剂，也是目前检测HE4的金标准。随后罗氏公司开发的与其电化学发光免疫分析仪配套使用的Elecsys HE4试剂也先后获得美国FDA 和我国SFDA 批文，该方法已溯源至Fujirebio HE4，并且比CanAg HE4 EIA 检测更快速，样本用量更少。以上试剂均是用来检测血清或血浆中HE4水平，但有报道显示应用Fujirebio HE4试剂也可以检测尿液标本中的HE4水平，并且应用尿液HE4诊断卵巢癌的性能与血清HE4水平相当［30］。

6 血清HE4水平的影响因素

Mokhtar等［31］对亚洲健康女性的研究显示，血清HE4水平与女性年龄呈正相关，尤其大于50岁的女性明显高于小于50岁的女性，并且不同的种族HE4水平也明显不同。而Anastasi等［32］的研究发现年轻女性月经周期中的不同时期HE4的表达水平有明显变化，对于小于35岁的健康女性，在完整的月经周期中，排卵期的血清HE4水平明显高于卵泡期，而大于35岁的女性则变化不明显。Nagy等［33］的研究则发现，对于肾功能损伤的患者，随着肾小球滤过率（GRF）的下降，HE4水平明显上升。Bolstad等［34］对北欧健康女性的研究表明，除了年龄和肾功能，吸烟和体质量指数（BMI）也会明显影响血清HE4水平，但年龄是主要的独立影响因素。

7 小结

综上所述，HE4诊断上皮性卵巢癌的特异性明显优于CA125，两者联合检测可以明显提高其在卵巢癌的诊断和复发监测中的性能，但在应用HE4的过程中要注意年龄、肾功能、吸烟和体质量指数等对其血清水平的影响。

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