李亚军,余 抒

重庆邮电大学附属重钢总医院检验科，重庆 400081

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的以肝细胞损伤为主要病理表现的传染性疾病。据文献报道，CHB复发率高、传染性强，与HBV出现C前区终止码变异有关[1-2]。HBV是传染性极强的病毒，全球约20多亿人感染过HBV，其中超两亿人为CHB患者，每年有25%～40%的乙型肝炎患者发展为肝癌或肝硬化，每年因乙型肝炎死亡的人数达75万例[3]。流行病学调查显示，我国HBV的感染率约为6.1%，CHB患者约为8 600万人，然而治疗率仅为10.8%[4]。在2021年的全国传染病发病率排名中，CHB作为我国法定乙类传染病，其发病率位列全国第二位，为69.247 3/100 000，病死率为0.029 3/100 000[5]。由于发病率和病死率居高不下，血小板相关参数曾作为研究热点被用到指导CHB抗病毒治疗性研究中，但有关不同HBV DNA载量CHB患者的血小板相关参数变化及其相关性的研究较少。本文通过对不同HBV DNA载量CHB患者的血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、大血小板比率(P-LCR)等参数的研究分析，探讨在CHB病程中血小板参数变化的临床意义，以期为临床治疗CHB提供有效的监测数据，同时为抗病毒治疗提供更有价值的检验指标解读。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2020年5月至2022年3月确诊的194例CHB患者作为病例组，均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]中CHB诊断标准，排除血液系统疾病患者，其中男102例，女92例；年龄16～91岁，平均(48.5±16.4)岁。根据乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)检测结果分为大三阳组(HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+)和小三阳组(HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+)；按HBV DNA载量不同分为低载量组(HBV DNA载量<105copy/mL)、中载量组(HBV DNA载量为105～107copy/mL)和高载量组(HBV DNA载量>107copy/mL)。选择同期本院健康体检者200例作为对照组，其中男102例，女98例；年龄16～80岁，平均(47.9±12.3)岁。病例组与对照组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2仪器与试剂 血清HBV DNA检测使用实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)检测系统(天隆Gentier 96E)，试剂为HBV DNA检测试剂盒(PCR-荧光探针法)；乙肝表面标志物定量检测采用罗氏公司Cobs6000分析系统，试剂为仪器配套的原装诊断试剂；血小板参数检测采用希森美康全自动血液分析仪(SYSMEX，XN1000)，试剂为希森美康原装试剂。

1.3方法 采集所有研究对象空腹静脉血5 mL，根据检测需求留取血清和全血标本。使用PCR仪检测HBV DNA；采用电化学发光技术对HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb进行检测；采用电阻抗技术检测血小板参数，包括PLT、PDW、MPV、P-LCR。以上检测均严格遵循标准流程操作执行，相关项目室内质控结果均在控。

2 结 果

2.1病例组和对照组血小板参数比较 病例组PLT明显低于对照组，PDW、MPV、P-LCR明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病例组与对照组血小板参数比较或M(P25，P75)]

2.2不同HBV DNA载量组组内年龄分布分析 根据乙肝表面标志物定量检测结果进行分组：大三阳组55例(28.4%)，小三阳组139例(71.6%)。大三阳CHB患者以低龄人群为主，小三阳CHB患者以高龄人群为主。低载量组、中载量组以小三阳人群为主，构成比分别为89.0%、75.7%，高载量组以大三阳人群为主，构成比为69.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不同HBV DNA载量组与对照组血小板参数比较 根据乙肝表面标志物阳性差异将病例组分为大三阳组和小三阳组，并对各组内不同HBV DNA载量组间血小板参数进行亚组分析，结果显示：大三阳组内，仅PLT在高、中载量组较对照组降低，PDW在高载量组较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余参数组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；小三阳组内，不同HBV DNA载量组的PLT较对照组降低，PDW、MPV、P-LCR较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且随HBV DNA载量增加，PLT协同降低，MPV、P-LCR反向升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 不同HBV DNA载量组内年龄分布比较[n(%)或M(P25，P75)或

表3 大三阳组内不同HBV DNA载量组与对照组血小板参数比较或M(P25，P75)]

表4 小三阳组内不同HBV DNA载量组与对照组血小板参数比较或M(P25，P75)]

2.4HBV DNA载量与血小板参数的相关性分析 根据乙肝表面标志物阳性差异将病例组分为大三阳组和小三阳组，分析HBV DNA载量与血小板参数的相关性，结果显示，大三阳组的血小板参数与HBV DNA载量无相关性(P>0.05)，小三阳组的PLT与HBV DNA载量呈负相关，PDW、MPV、P-LCR与HBV DNA载量呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 HBV DNA载量与血小板参数的相关性分析

3 讨 论

血清HBV DNA载量是CHB患者诊断与治疗最常使用的指标，但该指标仅能监测HBV活动情况，无法判断患者机体功能的损伤[7]，临床一般仅联合生化指标(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等)检查肝功能，不利于综合分析患者病情进展及疗效。既往研究表明，乙型肝炎患者病程不同，血小板参数有不同改变[8]，因此联合检测血小板参数，探讨其评估乙型肝炎患者病情和疗效的价值更有意义。

HBV感染会导致血小板质变和量变已得到充分认识[8-9]，但其机制复杂。有研究表明，HBV DNA对骨髓造血有破坏和抑制作用[10]，抑制效应与HBV DNA载量存在协同关系[11]，骨髓抑制导致的PLT生成减少，其MPV也随之变小。另有李贝等[12]指出，长期受HBV感染，会导致血小板发生活化并释放胞内颗粒内容物，使血小板破坏增多，并且机体因免疫功能失衡产生相应的抗血小板抗体，会进一步破坏血小板，并且随病程的进展而加重，表现出PLT减少而MPV变大。P-LCR是反映血小板活化的指标，指血小板体积大于12 fL的大血小板占血小板总数的比例，研究表明大血小板的凝血功能强，检测P-LCR有助于评价凝血功能[13]，例如在肝硬化出血患者中P-LCR明显升高，有一定敏感性，可辅助判断机体出血风险[14]；在部分脑梗死和急性冠脉综合征中P-LCR升高是高危因素，可作为判断病情及诊疗的重要参考指标[15-16]。

本研究不同类型CHB患者有明显的年龄分布特征，其中大三阳CHB患者以低龄人群为主，小三阳CHB患者以高龄人群为主，提示年龄对患者病情进展有影响。此外，高载量组人群主要表现为大三阳，而中、低载量组人群以小三阳为主，表明大三阳时病毒复制更活跃，传染性更强，需控制传染，加强治疗。

近年来邵璇璇等[17]研究报道，在HBV感染高龄患者中血小板参数有更明显的变化。本研究中，大三阳组与小三阳组血小板参数变化不一致。在大三阳组中，仅PLT、PDW有轻微变化，不同HBV DNA载量组间的血小板参数变化较小，可能是大三阳组的人群年龄较小，虽然受HBV影响，但因骨髓代偿能力和免疫力强，机体能有效代偿，因此血小板参数变化小；在小三阳组中，不同HBV DNA载量组间的血小板参数变化较大，且随HBV DNA载量增加而变化更大，表明小三阳组人群的血小板参数受HBV影响更明显，考虑是该组人群年龄较大引起，因高龄人群骨髓代偿能力和免疫力低，所以HBV对骨髓抑制及血小板损耗作用明显。提示在诊疗中除了考虑HBV DNA和血小板参数，也要结合患者的年龄，高龄人群因骨髓代偿能力、免疫力弱，受HBV影响更严重，需根据年龄调整抗HBV治疗方案。

HBV感染后对血小板各项参数影响明显，而HBV DNA载量作为判断HBV在体内复制和传染性强弱的诊断金标准[18]，提供了重要的HBV感染过程的监测依据。本研究结果显示，小三阳人群随着HBV DNA载量增加呈现PLT降低，PDW、MPV、P-LCR升高的变化趋势，表明HBV DNA载量越大对骨髓抑制和破坏作用越强，与同类报道一致[19-20]。相关分析结果显示，小三阳组的HBV DNA载量与血小板参数有一定相关性，而大三阳组无相关性，说明CHB患者中小三阳人群的血小板参数与HBV DNA载量关联性更强，随病毒复制增加协同降低，出血风险增加，监测HBV DNA的同时，需监测其血小板参数，结合血小板参数变化判断CHB病情进展，及时调整CHB治疗方案。

本研究显示，病例组P-LCR随HBV DNA载量增加而协同升高，尤其在高龄为主的小三阳人群中，P-LCR升高更明显，提示高龄、HBV DNA高载量人群血小板活化明显增多，而高龄人群中本身患有高血糖、高血压等基础疾病者较多，血小板活化增多会进一步加剧罹患心脑血管疾病的风险，因此，高龄、HBV DNA高载量人群可能患血栓疾病的风险更高。此外，P-LCR升高表明新生血小板增多，提示血小板消耗增多，叠加HBV抑制骨髓减少血小板生成因素，可能加剧患者的出血风险。因此，监测P-LCR以指导治疗方案，在预防CHB患者出血或血栓疾病中意义重大，尤其是高龄、HBV DNA高载量人群。本次研究的是CHB混合人群，未区分病程，后续将对病程、年龄等进行亚组分析，以期获得更有价值的研究数据。

综上所述，HBV DNA对血小板有不同程度影响，可以用血小板参数变化间接反映HBV在体内的复制情况及病情，为临床治疗CHB提供参考依据，在缺乏PCR分析仪的基层医疗单位尤为重要，可作为有限度的辅助性指标。所以，HBV DNA和血小板参数联合检测对临床判断CHB进程、选择治疗方案及预后评估更有帮助。