吴 瑜 石小兵 高 勇
[摘要] 目的：利用记忆合金锁骨环抱式接骨板治疗锁骨中1/3粉碎性骨折。方法：新鲜锁骨中1/3粉碎性骨折21例，均利用记忆合金锁骨环抱式接骨板行内固定。结果：所有患者经3～12个月，平均7个月随访，骨折愈合时间8～14周，平均12周，总优良率为95.2%。结论：记忆合金锁骨环抱式接骨板是治疗锁骨中1/3粉碎骨折理想的方法。
[关键词] 锁骨骨折；形状记忆合金环抱器；内固定
[中图分类号]R683.41 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-173-02
锁骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的6%左右，各年龄均可发生，多见于青壮年和儿童[1]。锁骨骨折的治疗观点尚未统一，方法很多。绝大多数锁骨骨折的患者可通过非手术治疗痊愈，功能满意。近年来一些学者提出不同观点，对于不稳定性骨折主张手术治疗。我院采用记忆合金锁骨环抱式接骨板治疗锁骨骨折，临床上取得较好效果，但也存在一些问题。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组是2007年1月～2008年12月在我院治疗的患者，锁骨中1/3粉碎骨折患者21例，男13例，女8例；年龄21～42岁，平均35岁；左锁骨骨折11例，右锁骨骨折10例；均为闭合性骨折。摔伤16例，车祸伤5例；受伤距手术时间2～5 d，平均3 d。上述患者均无血管、神经损伤等合并症，并且术后得到定期回访。
1.2 手术方法
21例患者均采用切开复位。常规锁骨切口暴露骨折，剥离少量骨膜，复位骨折端。将预先选择好的记忆合金环抱器浸泡于0～4℃无菌冰水中，软化后用撑开钳撑开。钳夹环抱器置于锁骨上方，将环抱器弧度弯与锁骨弧度一致后，轻轻将环抱器放到锁骨上，环抱器的环抱臂从预先所做的软组织孔中通过，环抱器贴附锁骨后，以38～40℃的水浇于环抱器约1 min，可见环抱器抱紧，使骨折获得牢靠固定。术后吊带悬吊1周，早期指腕关节功能锻炼，1周后开始不负重肩、肘关节功能锻炼。
1.3 结果
疗效评定标准[2]，优：骨折达解剖复位，2～3个月骨折愈合，局部无疼痛，上肢及肩关节活动正常；良：达解剖复位80%左右，骨折愈合时间2～4个月，骨折局部及周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常；尚可：复位达解剖位置50%左右，骨愈合时间4～5个月，提重物或活动剧烈时周围关节有酸痛，肩关节活动受限；差：内固定不牢靠，骨折端不整，骨折移位需再次手术。本组患者7例优，13例良，1例可。
2 讨论
锁骨从上面观察呈“S”形，是连接上肢与躯干的唯一支架。锁骨骨干较细且有弯曲，遭受外力后易发生骨折，锁骨骨折在骨科中较常见，而锁骨中外1/3交界处骨干从管状变为扁平状，受伤时通过上肢或肩部的外力在此交界处产生剪切应力，故锁骨骨折以中1/3，最多见，占锁骨骨折的75%～80%[3]。
非手术治疗虽然难以达到解剖复位，但骨折均可以达到愈合[4]。近来一些学者提出了新的观点，对不稳定的锁骨骨折主张手术治疗[5]。锁骨骨折内固定之目的在于解剖复位、牢靠固定，以达到恢复锁骨的正常形态和功能，早期肩关节功能锻炼。从而避免了骨不愈合可能带来的血管神经损伤，以及骨性愈合后骨痂粗大、隆起影响人体美观。由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨提供了较为稳定的固定，减少了手术的不愈合率，但仍需更多地强调手术适应证。
传统的手术方法有克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定等。克氏针内固定锁骨有手术方法简单，操作时间短，创伤小等优点，但其固定牢固程度较差，患者不能进行早期活动，由于克氏针退出率高，容易引起骨折延迟愈合或不愈合，现已少用；钢板内固定具有固定牢固，骨折对位对线良好，患者可早期活动肩关节等优点，但缺点是手术创伤大， 骨膜剥离多，骨折愈合时间相对较长，出现并发症的几率较高。在粉碎骨折时，如果碎骨块多、范围较大，则内固定不牢靠，更容易发生螺丝钉松动、退出和钢板断裂等。钢板螺丝钉内固定也有一定的骨不连的发生率。
形状记忆合金由镍钛合成，其中，镍占平均重量的56%，钛占平均重量的44%，它具有独特的“记忆”功能，在0～5℃时，合金的环抱臂可轻松变形展开，在人体温度下自动恢复其原来的形状。其生物相容性好，弹性模量只有普通钢板的1/4，较为接近骨组织。由于环抱器板部有一定的弧度 且力学强度较高，故其抗扭转、抗剪切及冲击韧性均强于钢板，固定更牢固且应力遮挡率明显低于钢板。镍钛记忆合金环抱器除具有上述材料学优势外，在长年的临床应用中，也确立了骨膜剥离范围小，对骨折端血运影响小；环抱器体部与骨的接触面积有限，应力遮挡作用低等诸多优势[6]。
在手术中，选择直径合适的环抱器是手术成功的关键。如果所用环抱器直径过大，则固定不牢固，骨折容易错位；环抱器直径过小，环抱臂容易脱钩，失去固定效果，一般选择的环抱器直径应为所固定锁骨直径的85%左右。而对于记忆合金的长度，则要求比较低，一般超过骨折线就能获得良好的固定效果。手术中要注意保护软组织和骨膜，以利于骨折的愈合。对于骨折复位后难以维持的骨折片，在其复位骨折片后，可以临时用粗丝线或克氏针固定，然后再用环抱器固定，另外对于较小的碎骨块，在手术中可不必追求达到解剖复位，可在安放好环抱器后植入，手术后骨折均愈合良好，也不影响外观。
近年来，AO学派从强调骨折生物力学固定的观点逐渐演变为以生物学为主的观点，即BO(Bio-logical Osteosynthesis)，生理的、合理的接骨术的观点，形状记忆合金环抱器满足了生物学固定的多数要求:①保护局部软组织的附着；②不影响骨折部的血运；③内固定器材低弹性模量、生物相容性好；④内固定器与所固定骨之间接触面少；⑤手术暴露时间短[4]。
虽然形状记忆合金良好组织相容性、耐腐蚀、耐疲劳，是固定骨折的理想材料[7]，与其他内固定材料一样，不可避免的仍存在其本身的问题，特别是骨折愈合后由于形状记忆合金应力遮挡作用低，大多数骨痂生长良好，手术取出内固定时较困难。在手术操作中应注意以下问题：①降温应均匀，否则会导致环抱器撑开困难。要做到这一点，就应有充分的暴露，足够时间的冷敷。②应避免粗暴操作。应该在充分降温的前提下，细致耐心的撑开。暴力的撬拨可能导致再骨折。
总之，利用环抱器治疗锁骨骨折，具有操作简便，无须钻孔，操作省力、省时、安全；固定牢固；对软组织和骨膜剥离少、损伤小，骨折愈后时间短等优点，而环抱器的侧臂产生的夹持力更适合粉碎性骨折，是治疗锁骨中1/3粉碎性骨折的理想方法。
[参考文献]
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(收稿日期：2009-02-26)
