刘时彦，刘 丰，吴剑芸，张韶冈，黄为民

（广州市第一人民医院老年科，广东广州 510180）

近年来发表的几项均超过2 000例的大规模前瞻、随机、双盲临床试验[1-4]显示，应用3种不同的β受体阻滞剂治疗慢性充血性心力衰竭（CHF），与安慰剂比较，获得了极其一致的卓越的治疗效果。人们逐渐改变了对β受体阻滞剂的观念，β受体阻滞剂被写入CHF指南[5]，同时在冠心病二级预防中的地位也被充分肯定。β受体阻滞剂越来越得到临床医师的认可，但在CHF急性加重期，如何调整使用剂量，意见尚不统一。本研究就美托洛尔治疗CHF急性加重期剂量调整的近期效果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2000年1月～2009年5月住院的各种心血管疾病所致慢性心力衰竭急性加重患者96例，其中，男86例，女10例；年龄70～80岁，平均75岁；高血压病20例，冠心病50例，高血压合并冠心病26例，所有患者第一诊断为成人CHF急性加重期，心功能符合美国纽约心脏病学会（NYHA）分级，为Ⅲ~Ⅳ级。诊断依据美国心脏病学会和心脏病协会（ACC和AHA）成人慢性心衰诊断标准[6-7]。引起慢性心衰的主要原发病包括冠心病、高血压性心脏病。所有患者均长期服用β受体阻滞剂（美托洛尔）50～100 mg/d，排除标准：由于严重的感染、恶性肿瘤以及明显的肝或肾原发疾病所致的慢性心衰急性加重。

1.2 方法

所有观察对象住院后均给予积极处理诱因，合理氧疗，注意水、电解质、酸碱平衡，在合理利用利尿剂、血管扩张剂及洋地黄制剂等治疗的基础上，调整原β受体阻滞剂（美托洛尔）用量，随机分为原β受体阻滞剂（美托洛尔）剂量减半组（50例）及全停组（46例），密切观察患者心衰的临床表现。

1.3 判定标准

肺部啰音增多、指尖血氧饱和度持续下降、呼吸次数增多较前＞10次、患者自觉胸闷较前明显加重为病情进展，肺部啰音较前减少、自觉胸闷症状明显减轻、高枕卧位倾斜角度较前减小为病情好转。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经48 h密切观察病情，剂量减半组病情进展15例，好转35例；全停组病情进展25例，好转21例。经检验，两组病情好转差异有统计学意义（χ2=5.843 5，P＜0.05）。女性随机分配在剂量减半组6例，全停组4例，入组患者β受体阻滞剂（美托洛尔）用量 0～50 mg，bid。 见表 1。

表1 96例患者调整β受体阻滞剂（美托洛尔）后病情发展情况（例）

3 讨论

心力衰竭时交感神经的兴奋、肾上腺髓质释放儿茶酚胺以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的长期慢性激活促进心室重塑，造成心功能恶化，更加激活了神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此，阻断过度激活的神经内分泌系统，进而阻断心室重塑是治疗心力衰竭的关键。患者接受β受体阻滞剂治疗后心功能得到改善，心室率减慢，收缩压、舒张压均有不同程度的减低，其作用机制可能为[8]：①美托洛尔是一种β受体阻滞剂，阻断去甲肾上腺素对心肌的毒性作用，扩张外周血管，降低循环阻力，减轻心脏后负荷，有利于心力衰竭患者血流动力学的改善，进而提高患者的生活质量。②阻断交感神经活性，使心肌的β受体上调，增加β受体敏感性。③降低心力衰竭患者代偿性神经体液的不利影响，防止心功能近一步恶化。④直接清除氧自由基，防止细胞凋亡，延缓心力衰竭进展。⑤对心室率的减慢作用，降低心肌耗氧量；可改善左室充盈，增加舒张终末期容量，进而改善左室舒张功能，改善心肌的收缩和舒张功能。然而随着β受体阻滞剂使用时间的延长，心肌的β受体数量逐渐上调，敏感性也逐步升高，对去甲肾上腺素的敏感性恢复甚至较前更敏感，在CHF急性加重期，交感神经兴奋，肾上腺髓质释放儿茶酚胺，去甲肾上腺素增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，骤停原来长期使用的β受体阻滞剂，能使β受体数量已经上调、敏感性升高、对去甲肾上腺素更敏感的心脏在大量分泌的儿茶酚胺及去甲肾上腺素作用下，心室率加快，心肌耗氧量增多；左室充盈下降，进一步使心肌的收缩和舒张功能恶化，恶性快速型心律失常增多，心衰加重。同时，由于β受体阻滞剂的停用导致清除氧自由基、降低心率等有利作用降低，也加重了急性心衰的进展。近年来国际大型临床试验COMET研究中亚组分析证实，即使在CHF恶化的患者中，减量或停用患者的预后差于继续服药组[9]。然而由于目前医患关系及广大医师对β受体阻滞剂心肌负性肌力作用的担忧及β受体阻滞剂在心功能不全Ⅳ级应用中缺乏足够的循证医学证据[10]，本研究仍以减量及停用做分组研究，可见剂量减半组较全停组在慢性心衰急性加重期病情进展减少，病情好转增多，有利于急性心衰的治疗及预后。

综上所述，老年患者慢性充血性心力衰竭急性加重期在常规应用强心苷、利尿剂和血管扩张剂治疗的基础上，减量使用原β受体阻滞剂对慢性充血性心力衰竭急性加重安全、有效[11-12]，有利于预后，值得临床推广应用。

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