季宏建 巩克民 岳峰 徐学山

1.江苏省盐城市第三人民医院药学部，江苏盐城224005；2.盐城卫生职业技术学院药学院，江苏盐城224005

临床药师对肺部感染合并茶碱中毒患者的药学监护及用药分析

季宏建1巩克民2岳峰1徐学山1

1.江苏省盐城市第三人民医院药学部，江苏盐城224005；2.盐城卫生职业技术学院药学院，江苏盐城224005

目的探讨临床药师如何协助临床医师对肺部感染合并茶碱中毒患者进行药学监护及用药分析。方法盐城市第三人民医院临床药师参与其所在医院1例肺部感染并茶碱中毒病例会诊，把会诊前后用药情况进行总结并且对会诊后治疗措施进行分析。结果经临床药师参与制订用药方案后患者取得满意的治疗效果并有效地避免了药物的毒副作用，药物间的相互作用和可能导致的药物不良反应。结论临床药师参与临床，建立并完善用药监护要点，充分发挥药学专业技能，有利于患者安全、有效和合理的使用药物。

临床药师；药学监护；肺部感染；茶碱中毒

由细菌、支原体、衣原体、病毒等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，尤其细菌性感染最为普遍，因此抗菌药物在临床的应用范围很广。当前，抗菌药物的滥用导致了细菌耐药性的增加，进而导致了治疗效果的变差甚至失败，对患者的生活质量造成了重大影响。尤其是在患者存在多种基础疾病同时伴有感染的情况下，临床药师在选择基础疾病治疗和抗感染药物的品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程等用药方案，以及是否与患者的病理状态、感染状况相适宜等方面，有着临床医师不可比拟的优势［1.3］。临床药师通过与临床医师的会诊，研究疑难病例，进而指导他们制订合理的用药方案，提高患者的生活质量。本研究通过实例展示了临床药师在制订合理用药方案中发挥的作用。

1 病例资料

患者，男，下岗工人，71岁，身高176 cm，体重76 kg，主诉：因“反复咳嗽、咳痰、喘息8余年，一周前因受凉后发热，喘息加重”入院。既往史：患者4年前出现类似主诉的症状(反复咳痰，痰液多为白色，间为黄色)，受凉或天冷时症状加剧。近2年感觉胸闷，体力劳动后加重。每年有4个月以上的胸闷症状，采用对症和抗感染治疗后，病情可缓解，平时间断口服茶碱片。患者既往有“高血压，高脂血症”。1周前的受凉导致疾病发作，咳痰加重，痰液为黄色黏痰，不易咳出，同时发热，体温高达38.1℃，心悸伴剑突下疼痛，为阵发性。于当地医院诊疗后，疗效不佳，为进一步治疗，收入盐城市第三人民医院呼吸科。体格检查：体温38.1℃，脉搏98次/min，呼吸26次/min，血压150/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，神志欠清，甲床、口唇发绀，呼吸稍促，可闻及双肺的呼吸音粗和哮鸣音以及双下肺的少量湿啰音。血常规：白细胞计数17.40×109/L，中性粒细胞比率82.4%，血红蛋白112 g/L，血小板计数115×l09/L，C反应蛋白25 mg/L，红细胞沉降率24 mm/h。血气分析(吸空气)：pH 7.32，氧分压56 mm Hg，二氧化碳分压71 mm Hg。胸部X片示：肺气肿，两肺纹理增多，左肺下叶斑片状渗出影，边缘不清，密度不均。入院诊断：①慢性阻塞性肺病急性加重；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺部感染；④高血压。

2 初始药物治疗方案

药物治疗3 d后，患者症状稍好转，但是仍然发热，心电图出现异常Q波伴T波倒置，Q.T间期延长；请求全院会诊，临床药师通过会诊参与讨论，协助医师参与用药方案的制订。见表1。

表1 患者的初始药物治疗方案

3 临床药师对初始药物治疗方案评价

3.1 氨茶碱的应用

氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内环磷酸腺苷含量增加，具有舒张支气管平滑肌，缓解支气管黏膜的充血、水肿等作用［6.8］；对慢性阻塞性肺病患者具有改善骨骼肌收缩力的作用；但是由于其有效治疗窗窄，易出现不良反应，主要表现为心脏毒性等。与支气管扩张剂联用，有协同作用；与阿奇霉素联合使用存在药物间相互作用，阿奇霉素可影响茶碱浓度，同时文献报道阿奇霉素有心脏毒性不良反应［4.5］。

3.2 糖皮质激素的应用

根据文献，当患者具有较重的喘息、胸闷症状时，建议小剂量(40 mg/d)应用糖皮质激素。虽然小剂量、短期应用糖皮质激素的不良反应较少，但是使用此类药物可对胃黏膜产生损伤作用，故需应用质子泵抑制剂如奥美拉唑保护胃黏膜［9.10］。

另外，针对患者的Ⅱ型呼吸衰竭症状，为纠正缺氧和CO2潴留，改善通气功能，需要进行无创通气治疗，同时通过给予营养物质(氨基酸、维生素等)增强机体免疫力，进而积极治疗原发性疾病。

3.3 抗感染治疗

对于慢性阻塞性肺病的急性加重，感染起到了重要作用。治疗此类疾病的关键是抗感染。会诊时该患者血培养结果示：鲍曼不动杆菌，ESBL(+)；敏感药物：亚胺培南、比阿培南及头孢哌酮舒巴坦均为敏感药物，余均耐药；临床医师的观点示：该患者发热可经验性使用头孢曲松联合阿奇霉素抗感染治疗，两药联合使用有协同作用，对社区获得性肺炎常见病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体有效；阿奇霉素肺部组织浓度分布高，给药方便，1次/d即可。目前该患者血培养结果示：鲍曼不动杆菌。根据药敏结果可进行药物升级使用，可使用碳青霉烯类药物如比阿培南，鲍曼不动杆菌对该类药物敏感；临床药师认为，医师使用抗菌药物升级方案有一定道理，但是头孢哌酮舒巴坦(含酶抑制剂)比阿培南更为敏感［11］，因此，建议临床医师使用头孢哌酮舒巴坦。

3.4 高血压的治疗

患者血压l50/100 mm Hg，贝那普利为血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，口服后，在肝内水解成有活性的代谢产物贝那普利拉，能抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，降低血管阻力，同时可抑制醛固酮分泌［12］，血浆肾素活性增高，也可抑制缓激肽的降解，降低血管阻力，使血压下降，使用后血压130/90 mm Hg，血压控制可以，但是患者使用后仍出现咳嗽，因此，临床药师建议可使用氨氯地平降压治疗。

4 临床药师建议

①维持糖皮质激素剂量，此类药物主要通过控制气道炎症而发挥疗效。其全身用药的主要不良反应有血糖异常、电解质代谢紊乱、中枢神经系统紊乱等，建议定期检测电解质和血糖，待症状改善后逐渐减少激素的使用剂量。②选用头孢哌酮舒巴坦作为抗感染用药，由于其代谢速度快，需要频繁给药。常见不良反应为丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶等酶一过性减少及低凝血酶原血症，建议定期复查肝功能和血常规。③吸入激素的使用会导致诸如口咽部念珠菌感染、咽喉痛等的局部不良反应，此类不良反应可以通过正确的给药方式及用药后漱口而得以避免。④氨茶碱通过在体内迅速代谢为茶碱而发挥治疗作用，茶碱的治疗窗狭窄(血药浓度为10～20 μg/mL)，个体间差异大，易导致血药浓度偏高，进而引发心血管不良反应，宜按血药浓度调整用药剂量。鉴于该患者老年且长期用药的特点，心电图测试发现异常，与茶碱使用具有一定的时间顺序关系，建议检测该患者的茶碱浓度，进而调整用药剂量。⑤建议使用氨氯地平片降压治疗。该患者口服贝那普利后仍出现咳嗽、阵发性心悸，贝那普利常见不良反应为干咳，与此类疾病临床症状很难区分，美托洛尔除了降血压还可用于纠正快速室上性心律失常、室性心律失常引起的心悸，但是该药为肾上腺素受体阻断药可致支气管痉挛、喘鸣、呼吸困难等不良反应；结合患者临床症状建议使用氨氯地平，该药对呼吸系统不良反应少，半衰期长，1次/d即可；⑥通过加强营养，进行辅助治疗。

根据临床药师的会诊建议，患者的药物调整治疗方案见表2。

表2 患者的药物调整治疗方案

会诊过程中，检测患者的茶碱浓度为29.6 μg/mL，临床药师建议适当减少氨茶碱给药剂量或改用二羟丙茶碱，因为该药物对心脏副作用小，其心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/20～1/10。医师接受药师建议，氨茶碱0.3 g，静脉滴注，1次/d；药物治疗1周后，复查茶碱血药浓度为14.6 μg/mL，在正常范围内，患者症状明显改善，生命体征平稳，建议出院。

出院带药：沙美特罗氟替卡松粉吸入剂，早晚各1次；沙丁胺醇气雾剂，气促不适时临时使用；氨茶碱缓释片，2粒，口服，2次/d；苯磺酸氨氯地平片，5 mg，口服，1次/d。

5 出院宣教

患者患慢性阻塞性肺病多年，平时对此类疾病的不同阶段的发病特点和针对性治疗方法，缺乏透彻的认识。稳定期的特点是以症状(咳痰、气短等)稳定或轻微，急性期的典型特点是相关症状加重，偶有发热等表现。该患者在经过10 d的住院治疗后，病情已经处于稳定期，但是也必须接受规范的出院治疗，如沙美特罗氟替卡松的使用等［13.14］。告诉患者此类药物应长期使用，尤其要教会他们正确使用此类药物，如睡前吸收给药，用药后漱口，以防止口腔、咽喉等的局部不良反应；茶碱缓释片对胃肠道有一定刺激性，宜饭后服用，定期复查茶碱浓度和心电图。同时要教会患者急性期的正确用药方法，如沙丁胺醇气雾剂的使用，急性发作期应尽早去医院进行规范治疗。

6 讨论

抗感染治疗是慢性阻塞性肺病合并肺部感染患者的治疗重点［15］，在掌握临床相应指南和最新流行病学的基础上，结合患者实际情况，根据血培养和药敏实验结果协助医师选择最佳的抗感染治疗方案成为本研究中抗感染治疗是成功治疗的关键。临床药师针对患有基础疾病的患者的药学监护应以患者使用安全范围窄，不良反应较多的药物为切入点开展药学监护。如本研究中临床药师发现患者使用氨茶碱后心电图出现异常，与茶碱已知的不良反应相似，考虑茶碱类药物治疗窗窄，该患者老年代谢慢等因素，可能是异常茶碱蓄积引起的，建议检查茶碱血药浓度。临床药师应根据自身的专业特点从临床中所使用的药物可能发生的不良反应和相互影响出发，发挥临床药师的药学监护作用，结合临床中实际遇到的问题协助医师共同制订适合特定患者的最佳药物治疗组合，最终促进临床合理用药而达到提高药物治疗效果的目的。

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Analysis of pharmaceutical care and medication to patients with lung infection and theophylline intoxication carried by clinical pharmacists

JI Hongjian1GONG Kemin2YUE Feng1XU Xueshan11.Department of Pharmaceutical,the Third People′s Hospital of Yancheng City,Jiangsu Province,Yancheng224005, China;2.School of Pharmacy,Yancheng Institute of Health Sciences,Jiangsu Province,Yancheng224005,China

Objective To explore how clinical pharmacists assist clinical doctors to carry out pharmaceutical care and medication analysis to patients with pulmonary infection and theophylline intoxication.Methods One case of pulmonary infection and theophylline intoxication in the Third People′s Hospital of Yancheng City was consulted by clinical pharmacists,the medication before and after consultation were summarized and the therapeutic measures after consultation were analyzed.Results Clinical pharmacists′participation in medication achieved satisfactory therapeutic effects,and effectively avoided the side effects of drugs,drug interactions and adverse drug reactions.Conclusion Clinical pharmacists′participation may establish and perfect the key points in pharmaceutical care,make full use of their professional skills,and be helpful for patients to administer drugs more safely,effectively and reasonably.

Clinical pharmacists;Pharmaceutical care;Pulmonary infection;Theophylline intoxication

R563

A

1673-7210（2014）02（a）-0087-03

2013.11.02本文编辑：任念)

江苏省盐城市医学科技发展计划项目(编号YK 2012032)。

季宏建(1982.)，男，江苏盐城人，硕士研究生；研究方向：临床药学，药物动力学。

巩克民(1979.)，男，山东泰安人，硕士研究生；研究方向：药物质量控制方法和药动学研究。