李 峰 马 原 田慧中
新疆医科大学第六附属医院脊柱外科，新疆乌鲁木齐830002
老年多节段腰椎管狭窄症不同手术方法的疗效比较
李 峰 马 原▲田慧中
新疆医科大学第六附属医院脊柱外科，新疆乌鲁木齐830002
目的探讨半椎板切除减压术及腰后路减压植骨融合内固定术对于老年多节段腰椎管狭窄症的短中期疗效及两种术式疗效之间的比较。方法回顾性分析2008年9月～2011年7月新疆医科大学第六附属医院脊柱外科行手术治疗并获得随访的老年性多节段腰椎管狭窄症患者103例，分别予以半椎板切除减压术（减压组，31例）治疗，腰后路减压植骨融合内固定术（融合组，72例）治疗。术后随访24～58个月。在术前、术后6个月、2年随访时，通过中文版腰椎管狭窄问卷（CSSS）量表对患者自身情况的评分，从而比较两种手术方式的疗效。结果①所有患者均顺利完成手术。减压组中2例在术后约3年时复发，后行椎间融合手术后好转；其余患者的症状在术后均有缓解。②减压组手术时间[（69±21）min]、术中出血量[（165±50）mL]均低于融合组[（152±27）min、（550±230）mL]，差异均有统计学意义（P<0.05）。③两组间术后6个月、2年症状严重程度、生理功能评分均明显低于组内术前水平，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间术后6个月CSSS评分的症状严重程度评分、生理功能评分、术后满意程度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后2年融合组CSSS评分中症状严重程度、术后满意度评分均低于减压组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后2年两组生理功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。④减压组术前椎间孔高度与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）；融合组术前椎间孔高度与术后6个月比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论与半椎板切除减压术相比较，腰后路减压植骨融合内固定术更有利于症状缓解，获得更好的术后满意度，是治疗老年性多节段腰椎管狭窄症的有效且可靠的方法。
老年多节段腰椎管狭窄症；半椎板切除减压术；植骨融合；内固定
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指脊柱退变引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状，大多数情况下经过保守治疗后症状都可以缓解，但还有部分患者保守治疗无效或反复发作影响生活者则需手术治疗。手术目的主要是神经根减压[1]以缓解症状，并最大限度保持脊柱的稳定性[2]。本研究选择新疆医科大学第六附属医院（以下简称“我院”）行手术治疗的老年多节段LSS患者103例进行效果分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年9月～2011年7月收住我院资料完整且获得随访的、年龄≥65岁的多节段LSS患者103例。所有患者术前均行双下肢肌电图、腰椎X线（正侧位片、双斜位片、过伸过屈位片）、CT和MRI检查，所有患者均符合LSS的诊断标准。临床表现：存在腰痛或腰骶部疼痛95例，下肢放射性疼痛74例，下肢感觉异常63例，下肢无力9例，间歇性跛行68例。将其按不同术式分为减压组（半椎板切除减压术）、融合组（腰后路减压植骨融合内固定术）。减压组患者31例，男19例，女12例；年龄67～82岁，平均（71.2±10.1）岁；病程6个月～11年，平均42个月。融合组患者72例，男44例，女28例；年龄65～79岁，平均（69.6± 9.4）岁；病程6个月～10年，平均病程44个月。减压组和融合组分别在双节段狭窄有27例和67例、三节段狭窄4例和5例、伴椎体滑脱3例和8例（所有滑脱节段均有腰椎管狭窄）、退行性脊柱侧凸2例和5例。两组患者年龄、性别、病程及术前中文版腰椎管狭窄问卷（CSSS）评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
减压组行半椎板切除减压术：①全麻下显露棘突至关节突外侧；②用锐利的骨刀做半椎板切除，根据术前对狭窄部位的评估切除1～4节半椎板，包括神经根管和侧隐窝后壁，彻底切除附着于上下椎板的黄韧带，自内侧切除1/3～1/2退变增生的小关节突；③部分椎间盘突出患者，用神经剥离器和神经根拉钩将神经根和硬膜囊牵拉向对侧，暴露突出的椎间盘和突出的椎体后缘，用特制的铲形骨刀切除椎体后缘并摘除突出的椎间盘；④潜行扩大侧隐窝及神经根管入口。
融合组行腰后路减压植骨融合内固定术：①全麻下显露棘突至关节突外侧；②植入螺钉后切除上位椎板下1/2，下位椎板上1/3及黄韧带，保留完整的棘突、棘上韧带及棘间韧带；③椎管、侧隐窝、神经根管彻底减压，切除退变的关节突；④髓核摘除后植入内充松质骨的椎间融合器；⑤咬除关节面软骨后行关节突植骨；⑥通过弯棒固定撑开，部分恢复椎间高度及使滑脱部分复位。
1.3 术后处理
术中均常规放置引流管并在术后2～3 d拔除（以24 h引流量<50mL为标准），术后常规予以抗生素3～5 d预防感染。减压组患者术后1～3 d卧床行康复训练，第5～7天腰围保护下床活动，佩戴腰围2周。融合组术后即鼓励患者行双下肢肌力训练，第3～5天戴腰围离床行康复训练，佩戴腰围3个月。
1.4 疗效评价方法
术后主要通过门诊复查、电话随访在术前、术后6个月、2年随访时填写CSSS评分表。CSSS评分表分为症状严重性，生理功能及术后满意程度3个部分，每个部分的总分除以该部分题目总数即为该部分分值。每部分空填项不能超过2项，否则视为无效。分值越高，表示功能障碍越严重。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后结果
减压组31例患者在全麻下均顺利完成手术，共减压66个节段，1例术中发生硬膜撕裂，术后出现脑脊液漏，延长引流至术后7 d，拔除引流管后愈合；无其他严重并发症及死亡。术后随访24～58个月，其中2例患者分别在术后34、41个月在相同节段LSS复发，行融合手术治疗后症状改善。见图1。
融合组72例患者在全麻下顺利完成腰后路减压植骨融合内固定术，共减压149个节段，融合单节段59例，融合两个节段13例，3例术中发生硬膜撕裂，术后6～8 d拔除引流管见愈合可；1例术后发生下肢运动障碍,功能锻炼4个月后恢复；无其他严重并发症或死亡发生。术后随访24～58个月，复查X线片示椎间隙植骨处、关节突植骨处均有骨小梁连接，无移位滑脱等现象，无内固定脱落松动。见图2。
图1 半椎板切除术
图2 腰后路减压植骨融合内固定术
2.2 两组手术时间、术中出血量比较
减压组手术时间[（69±21）min]、术中出血量[（165±50）m L]均低于融合组[（152±27）min、（550±230）mL]，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 减压组、融合组临床效果比较
两组患者术后随访时间均≥2年，自觉症状较术前明显改善。术后6个月、2年症状严重程度、生理功能评分均明显低于组内术前水平，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间术后6个月CSSS评分的症状严重程度评分、生理功能评分、术后满意程度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后2年融合组CSSS评分中症状严重程度、术后满意度评分均低于减压组，差异均有统计学意义（P< 0.05）；术后2年两组生理功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 两组术后影像学评估
减压组术前椎间孔高度与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）；融合组术前椎间孔高度与术后6个月比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表1 减压组、融合组手术时间、术中出血量比较±s）
表1 减压组、融合组手术时间、术中出血量比较±s）
组别手术时间（min）术中出血量（mL）减压组（n=31）融合组（n=72）t值P值69±21 152±27 3.752 <0.05 165±50 550±230 6.596 <0.05
表2 减压组、融合组术前、术后6个月、2年CSSS评分与影像学测量（±s）
表2 减压组、融合组术前、术后6个月、2年CSSS评分与影像学测量（±s）
注：与同组术前比较，▲P<0.05；与同时间减压组比较，△P<0.05；“-”表示无数据
时间症状严重程度（分）生理功能（分）术后满意程度（分）椎间孔高度（mm）术前减压组（n=31）融合组（n=72）术后6个月减压组（n=31）融合组（n=72）术后2年减压组（n=31）融合组（n=72）3.05±0.91 3.11±0.96 2.54±0.84 2.66±0.81－－18.61±2.56 18.20±3.25 1.87±0.58▲1.67±0.47▲1.53±0.38▲1.48±0.41▲1.58±0.44 1.51±0.46 19.12±2.04 20.81±2.01▲1.81±0.61▲1.61±0.48▲△1.56±0.41▲1.45±0.39▲1.63±0.54 1.43±0.41△－－
3 讨论
LSS在65岁以上的老年人中很常见，也是脊柱外科手术治疗最常见的疾病[3]，手术方式渐多，如半椎板或全椎板切除减压、开窗减压、减压后短节段融合固定或长节段融合固定、微创手术治疗等。全椎板切除术后很多患者脊柱稳定性明显下降[4]，而长节段融合术后脊柱活动功能下降。老年性多节段椎管狭窄症患者的临床症状多较复杂，需仔细辨别相应的责任节段，判断出神经根受压的主要原因，选择正确的手术方式以便术中对压迫引起症状的关键部位进行彻底减压[5]，故手术适应证、手术方式的选择极其重要。目前都较认可临床症状、体征及影像学表现相结合以确定手术平面及方式，准确定位责任椎体，避免不必要的椎板和小关节切除，不做预防性手术，对无临床症状而影像学上有狭窄的平面不主张减压。
本研究减压组术中在充分减压的同时尽可能多地保留小关节，减少手术对脊柱稳定性的破坏。术中是否融合需对脊柱节段残余的稳定性的评估[6]。笔者认为融合的适应症为：伴有严重椎管狭窄需广泛减压、椎间不稳[7]、二次减压、2个节段[8]及以上减压、双侧小关节切除大于50%、退变性侧弯[9]或滑脱等。且有学者认为对于3个节段及以上的退变性LSS应当使用360°骨融合术[10]。融合节段主要选在责任节段或伴有滑脱不稳的节段。
SSS量表在循证医学专着《退变性腰椎管狭窄的诊断与治疗》一书中被北美脊柱协会（NASS）认为是最有潜力成为评估腰椎管狭窄患者功能的“金标准”[11]，其信度较Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科学会（JOA）量表更高。基于中国国情，在原量表基础上做出一定修改，称为CSSS量表。分析统计结果中两组的差异，主要原因可能是半椎板切除减压后破坏了脊柱稳定性，随着术后退变的继续发生，出现脊柱失稳、滑脱或者继发腰椎管狭窄，出现相应的临床症状。从生物力学观察，腰椎稳定性要依靠完整的静态稳定结果（三柱结果）和动态稳定结果（椎旁肌群）；下腰段关节突关节主要是承担牵拉、剪切、扭转等不同的载荷。术中对软组织的广泛剥离、半椎板切除、椎间盘摘除及关节突关节切除，均大大破坏了腰椎稳定性，为术后腰部不适等症状出现埋下隐患。而融合组术式虽然开始破坏了脊柱稳定性，但椎体间融合、关节突植骨融合又重建脊柱前后柱的稳定性，并恢复椎间孔高度，狭窄节段融合后消除了病变节段椎间活动，阻止了再度退变狭窄压迫神经的可能，使腰腿症状改善并得到维持。但腰椎固定融合后致椎间应力传导异常，邻近椎间盘压力增加[12]、三维运动范围改变、小关节突退变等因素引起融合部位相邻节段退变速度加快[13]，这已成为融合的主要并发症；也有部分患者偶尔出现短暂的腰背僵硬感。而老年人的活动量减少，不再从事重体力劳动，脊柱承受负荷相对减少，对于功能方面的追求较年轻人减低，故在生理功能方面两组差异无统计意义。术中出血及时间虽有差异，但却不是手术选择的唯一标准。Kalanithi等[14]认为腰椎融合术治疗LSS是安全有效的，但患者年龄和伴发症状是存在的危险因素。故主张以老年患者对症状的自我感受作为评价指标，对身体可以耐受手术的老年性多节段LSS患者行腰后路减压植骨融合内固定术治疗；对于部分不能耐受手术的高龄患者予以半椎板切除减压术治疗，使患者顺利渡过围术期，术后获得较好疗效以提高生存质量。
但是，由于本研究为回顾性分析，目前尚缺乏两种术式的随机对照研究，而且试验样本数仍较少，随访时间较短，需继续搜集长期疗效、影像学变化等相关资料，而且对于腰后路减压植骨内固定术术后相邻节段的改变尚没有较好的规避方法，目前仍有待长期随访研究。
[1]Schnake KJ，Schaeren S，JeanneretB.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosiswith degenerative spondylolisthesis[J].Spine，2006，31（4）：442-449.
[2]李军民，曾绍明，吴云县.复杂性腰椎管狭窄症的手术疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：818-819.
[3]Fo rsth P，Michaelsson K，Sandén B.Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?:a two-year follow-up study involving 5390 patients[J].Bone Joint J，2013，95-B（7）：960-965.
[4]Adachi K，Futami T，Ebihara A，et al.Spinal canal enlargement procedure by restorative laminoplasty for the treatment of lumbar canal stenosis[J].Spine J，2003，3（6）：471-478.
[5]Sengupta DK，herkowitzHN.Lumbar spinalstenosis treatmentstrategies and indications forsurgery[J].Orthop Clin North Am，2003，34（2）：281-295.
[6]Nasca RJ.Lumbar spinal stenosis：surgical considerations[J].JSouth Orthop Assoc，2002，11（3）：127-134.
[7]Yone K，Sakou T，Kawauchi Y，et al.Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patientsand its significance[J].Spine（Phila Pa 1976），1996，21（2）：242-248.
[8]Eisenstein S.Fusion for spinalstenosis：a personalview[J].JBone Joint Surg Br，2002，84（1）：9-10.
[9]王凯，陈新，韩纯杰.多节段腰椎管狭窄症外科手术治疗的功能评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（15）：1121-1124.
[10]Suratwala SJ，PintoMR，Gilbert TJ，etal.Functional and radiological outcomes of 360 degrees fusion of three ormoremotion levels in the lumbar spine for degenerative disc disease[J].Spine（Phila Pa 1976），2009，34（10）：351-358.
[11]WattersWC，Baisden J，Gilbert TJ，etal.Degenerative lumbar spinal stenosis：an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatmentof degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine J，2008，8（2）：305-310.
[12]Levin DA，Hale JJ，Bendo JA.Adjacentsegmentdegeneration following spinal fusion for degenerative disc disease[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2007，65（1）：29-36.
[13]Ekman P，M o ller H，Shalabi A，et al.A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration[J].Eur Spine J，2009，18（8）：1175-1186.
[14]Kalanithi PS，Patil CG，Boakye M.National comp lication rates and disposition after posterior lumbar fusion for acquired spondylolist hesis[J].Spine（Phila Pa 1976），2009，34（18）：1963-1969.
Effect com parison of different surgical methods for senile multi-segm ental lumbar spinal stenosis
LIFeng MA Yuan▲TIAN Huizhong
Department of Spinal Surgery,the 6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830002,China
Objective To study effect comparison of the posterior lumbar decompression fusion with internal fixation and the half laminectomy for senile multi-segmental lumbar spinal stenosis.M ethods All 103 patients with senile multi-segmental lumbar spinal stenosis,from September 2008 to July 2011,in Department of Spinal Surgery,the 6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,were given the surgical treatment and followed up formore than two years,these clinical data were retrospectively analysed.31 patients given half laminectomy were selected as decompression group;72 patients given posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation were chosen as fusion group.The Chinese swiss spinal stenosis questionnaire(CSSS)scale was used to compare the efficacy of two groups at the preoperative,postoperative 6 months and 2 years.Resu lts①Operations of all patientswere successful,2 patients in decompression group relapsed 2 years after operation were found,and they felt better after given posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation,the other patients felt anesis after the first operation.②The operation time,intraoperatve blood soss in decompression group[(69±21)min,(165±50)mL]were all lower than those in fusion group[(152±27)min,(550±230)mL],differenceswere statistically significant(P<0.05).③Symptom severity,physiological function score between the two groups 6 months,2 years after the operation were all lower than those before the operation,differences were statistically significant(P<0.05).The differences of symptom severity score, physiological function score and postoperative satisfaction score between the two groups 6 months after the operation were not statistically significant(P>0.05);the symptom severity score,postoperative satisfaction score in decompression group 2 years after the operation were all lowerthan those in fusion group,differenceswere statistically significant(P<0.05);the differences of physiological function score between the two groups 2 years after the operation were not statistically significant(P>0.05).④The difference of height of intervertebral foramen in fusion group between the pre-operation and 6 months post-operation was not statistically significant(P>0.05);the difference of height of intervertebral foramen in decompression group between the pre-operation and 6 months post-operation was statistically significant(P<0.05).Conclusion Posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation is better than half laminectomy in relief of symptom and postoperative satisfaction.It is an effective and reliablemethod to treat senilemulti-segmental lumbar spinal stenosis.
Senilemulti-segmental lumbar spinal stenosis;Half laminectomy;Fusion;Internal fixation
R681.5
A
1673-7210（2014）02（c）-0155-05
2013-11-25本文编辑：李继翔）
李峰（1985-），男，四川人，新疆医科大学2011级在读硕士研究生；研究方向：脊柱外科。
▲通讯作者
