丛 楠 张 毅 郭 闯

1.中国医学科学院北京协和医院神经外科，北京 100073；2.黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤三科，黑龙江哈尔滨 150040

脑卒中是由于大脑局部的血液循环不畅甚至是障碍，导致的部分或全部神经功能缺损综合征，症状持续时间最少24 h，临床表现主要为肢体活动无力、失语、感觉障碍等，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中的相关性疾病[1]。便秘是由于排便次数减少、排便困难、粪便有干硬等症状[2]。脑卒中一定程度上影响患者中脑神经传导，抑制排便反射；疾病治疗方面，早期使用脱水剂，大便容易干结；由于疾病原因，患者需要长期卧床甚至是肢体无法正常活动，都会导致肠蠕动减慢；再加上饮食中摄入的膳食纤维含量较少等，均是导致患者便秘的相关因素。国外研究显示[3]，脑卒中后便秘的发生率为30%～60%。便秘时患者会用力排便，使颅内压和血压突然升高，从而增加了再出血的风险，影响了疾病的康复，严重者危及生命。因此，有效的护理干预可以帮助患者保持大便通畅，改善便秘症状，对临床治疗尤为重要。因此，本研究目的在于探寻认知行为干预在脑卒中便秘患者中的临床实践应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月北京协和医院神经外科住院的60 例脑卒中便秘患者为研究对象。纳入标准：①脑卒中首次发病且1 周内入院者；②符合便秘的诊断标准（依据罗马Ⅲ标准[4]），便秘发生在脑卒中后；③年龄18～80 岁；④生命体征平稳，沟通无障碍；⑤病例资料完整且自愿参加本研究。排除标准：①其他疾病引起的便秘；②合并心、肝、肾、脑等严重疾病；③认知功能障碍。将符合纳入及排除标准的60 例患者采用抽签的方法随机分为对照组和试验组，每组30 例。在研究过程中7 例脱落（主要脱落原因包括：参与其他临床试验、服用其他治疗便秘的药物、自愿退出、出院等），最终收集53 例患者，其中对照组29 例，试验组24 例。对照组男20 例，女9 例；年龄34～70 岁，平均（58.64±10.34）岁；脑梗死19 例，脑出血10 例；小学及以下文化程度16 例，初中文化程度7 例，高中及以上文化程度6 例。试验组男17 例，女7 例；年龄32～78 岁，平均（59.75±11.25）岁；脑梗死18 例，脑出血6 例；小学及以下文化程度15 例，初中文化程度6 例，高中及以上文化程度3 例。两组患者性别、疾病类型、文化程度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]、《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》[6]。两组患者均给予院内常规临床治疗及康复指导。

1.2.1 对照组 给予院内便秘常规治疗、常规护理：参照《临床护理实践指南2011 版》[7]，便秘中医护理方案。具体内容包括饮食调护、运动指导、排便心理及行为方式等方面的干预。

1.2.2 试验组 在院内便秘常规治疗及常规护理的基础上实施认知行为干预。本组患者进行认知功能训练，具体内容包括时间、空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练。①时间、空间定向力练习。时间定向力练习：指导患者按时、定量喝水及排便，固定时间点饮水，如早晨6:00 饮水，定量饮水，如每天饮水2000～3000 mL（550 mL 矿泉水5 瓶），之后进行排便意识的训练；间隔2 h 督促患者喝水，借助钟表帮助患者逐步形成时间感。空间定向力练习：指导患者进行卫生间位置的辨认，通过相应的指示标识指引或问答的方式加以强化。②记忆力训练。为患者制订日常活动表，可以固定吃饭时间，同时固定喝水及排便时间，并在相应活动时间范围内上粘贴具有提示作用的图片和标识，进一步引起患者关注，不定期提问患者对每张图片的理解，从而提高患者的兴趣，进一步增强患者的记忆力。③注意力训练。在排便时尽量让患者注意力高度集中，避免患者排便时分散注意力，如听听音乐、看手机、报纸等，应用相关刺激实施行为干预，患者腹部顺时针按摩[8]，适当进行腹式呼吸，轻微施压增加排便动力，但注意不可过度用力以免颅内压增加；教会患者自己进行主动排便练习，辨别患者潜在注意力不集中的情况。④言语沟通能力训练。制作各种行为动作的示意图片，督促患者强化练习，多次反复练习形成条件反射，以便提高患者的语言沟通能力。

1.3 观察指标

于干预前，干预7、14 d 对患者便秘症状及疗效、生活指数进行评价。

①便秘症状积分：参考《便秘症状及疗效评估》[9]。共6 个方面。包括下坠、不尽、胀感，排便困难，腹胀，排便时间、频度，粪便性状。采用0～3 分评分，得分越高提示症状越重，累积得分为便秘症状积分。

②疗效评定：参考《中医临床病证诊断疗效标准》[10]。便秘症状消失，症状积分为0，且维持时间＞2 周为痊愈；便秘症状明显改善，治疗后积分比治疗前降低幅度＞2/3，维持＞2 周为显效；便秘症状好转，治疗后积分比治疗前降低幅度＞1/2 为有效：症状无改善，积分无降低为无效。有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

③生活指数（BI）[11]。根据是否需要帮助及自理能力的程度分为4 个等级，总分为100 分。完全正常：100 分，以60 分为生活独立能力的分界点；良：＞60 分，虽有功能障碍但尚能独立；中：60～41 分，需帮助；差：40～20 分，依赖明显；极差：＜20 分，严重功能缺陷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用配对t 检验、重复方差分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后便秘症状积分比较

两组脑卒中患者时间、组间、交互作用比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。进一步两两比较，组内比较：干预7、14 d 脑卒中患者便秘积分低于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：干预7、14 d试验组脑卒中患者便秘积分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后便秘症状积分比较（分，）

表1 两组患者干预前后便秘症状积分比较（分，）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05；与对照组同期比较，▲P ＜0.05

2.2 两组患者干预后疗效比较

试验组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后疗效比较（例）

2.3 两组干预前后BI 评分比较

两组脑卒中患者时间、组间、交互作用比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。进一步两两比较，组内比较：干预7、14 d 脑卒中患者BI 积分高于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：干预7、14 d试验组脑卒中患者BI 积分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 脑卒中后便秘的特点

有研究显示[12]，脑卒中后便秘影响严重影响疾病的康复，且卒中后1、3 个月时预后不良率增加。临床治疗及护理方面也认识到这一点，采用了很多方法，均取得了一定的效果。如饮食指导、生物反馈、中医药治疗、人工排便、穴位及针灸治疗、穴位埋线[12]等，但这些方法都忽略了患者本人的认知功能。本研究从患者认知功能角度考虑，在此基础上配合行为干预，使患者的便秘症状得以改善。研究结果显示，试验组患者临床有效率高于对照组，但便秘症状积分却低于对照组。

表3 两组患者干预前后BI 评分比较（分，）

表3 两组患者干预前后BI 评分比较（分，）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05；与对照组同期比较，▲P ＜0.05。BI：生活指数

3.2 认知行为干预对脑卒中后便秘的作用机制

国内外研究显示[13-14]，脑卒中患者认知障碍发生率可达50%～75%。部分研究也显示[15]认知障碍与脑卒中后便秘存在相关性，也就是说认知障碍的脑卒中患者便秘的发生概率更大。分析原因可能是一大部分脑卒中患者由于担心疾病预后会出现不同程度的焦虑、恐慌等负性心理情绪，从而抑制神经支配，进一步引发心理精神性便秘。因此，采取积极有效的方法促使脑卒中患者认知功能恢复对便秘治疗十分重要。认知行为干预是对患者的认知行为、生活习惯等方面进行指导，训练患者主动参与其过程中，改变患者不良的认知及行为[16]，帮助其正确的认识脑卒中和便秘，以便更好地减少便秘的发生。

3.3 认知行为干预对脑卒中后便秘的影响

相关研究显示[17-22]，认知行为干预可以改善患者便秘等并发症。本研究结果显示，干预后患者便秘症状积分有所下降，分析原因在患者康复训练过程中患者认知功能有提高，在此基础上有效地配合了行为干预，取得了满意的效果，进一步证实了此方案的可行性。行为及认知干预对脑卒中后便秘的作用效果较好。认知行为干预旨在帮助患者及家属树立疾病的正确认知，并融合了健康教育、心理干预等多种措施，能够改善护理质量[23]。同时鼓励患者增加水和膳食纤维的摄入，预防便秘的发生[24]。杜桦等[25]对脑卒中住院患者实施认知行为干预，能显着降低患者的疾病不确定感。

总之，本研究对脑卒中后便秘患者在采取认知行为干预，大大缓解了患者便秘症状，提高了临床疗效，值得推广。