高校校 王文奕 司梦冉 纪 清 蔡君豪

上海中医药大学附属市中医医院推拿科，上海 200071

小儿功能性便秘是指排除器质性病变，以排便困 难、排便周期延长、大便燥结等为主要表现的儿科常见病，是小儿常见的便秘类型，占小儿便秘的90%以上[1]，或可伴有腹痛、腹胀、胃纳欠佳等系列症状，严重影响儿童的身心健康和生活质量。在临床上，推拿治疗小儿功能性便秘取得了较好的疗效，且安全可靠，无依赖性，深受患儿家属的欢迎。为了探讨推拿治疗小儿功能性便秘的取穴规律，明确核心穴位组成，本研究运用“中医传承辅助平台（V3.0）”对此进行分析，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用倒查法，以“便秘”“小儿便秘”“小儿推拿”“捏脊”“小儿”等为关键词，在中国知网数据库、万方数据库、维普数据库中检索1992 年5 月至2020 年10 月与小儿推拿相关的文献，共查到文献6189 条，其中与推拿治疗便秘相关的有536 条。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①确诊是小儿功能性便秘的临床研究；②治疗方式为单纯推拿或结合其他疗法，其中单纯推拿有明确的推拿处方；③病例>20 例，同时取得较好的疗效。

1.2.2 排除标准 ①小儿功能性便秘的非临床研究，如综述、个案、动物试验等文献；②相同文献只选取最近年份的1 篇。

1.3 穴位统一描述

在上述纳排标准下，收集并筛选出相关论文86 篇，按照《小儿推拿学》[2]并结合原文献作者操作描述将穴位名称进行统一。

1.4 分析数据

将整理出的推拿处方导入“中医传承辅助平台（V3.0）”软件，运用软件的相关功能对处方进行频次、组合及聚类分析，结果以图表形式进行呈现；结合经验及多次调试置信度及支持度，根据所成网络拓扑结构图的聚散程度，选择最佳的衡量指标，在反复调试后，确定置信度为0.9、支持度为46%（置信度指某一穴位在另一穴位后出现的概率，支持度指穴位组合在所选处方中出现的频次）。

2 结果

2.1 穴位使用频次

对86 个推拿处方进行频次统计，共有穴位75 个，出现频次>20 次的高频穴位有13 个。见表1。

表1 高频穴位及使用频次

2.2 推拿处方组方规律分析

依据穴位组合，以支持度个数40、支持度46%为指标进行分析，发现13 个核心穴位组合，见表2。以置信度为0.9 分析的关联度结果，见表3。如图1 所见，以10%支持度进行分析时，图中各穴位分布较分散；更改为30%支持度时，穴位关系网络图如图2 所示；当支持度为46%时，穴位关系网络图如图3 所示。在穴位聚类分析中，经过多次调试，根据所成聚类图的清晰程度，最终选择聚类个数为3 时所呈现的组合，见表4。

表2 支持度为46%推拿处方中的高频穴位组合分析

表3 置信度＞0.9 穴位组合关联规则

表4 聚类个数为3 时核心组合

图1 10%支持度时网络拓扑结构

图2 30%支持度时网络拓扑结构

图3 46%支持度时网络拓扑结构

3 讨论

功能性便秘是儿童常见的问题，全球患病率约为9.5%[3]。我国儿童功能性便秘的患病率为3.10%～25.92%[4]。本病除了对患儿胃肠道造成影响外，对患儿的心理及发育也会造成影响[5]，并且本病缠绵难愈，尽管有足够的通便治疗，功能性便秘的症状仍有可能持续到成年[6]。

本病发病机制不明确，普遍认为遗传、情绪、不良饮食、肠道炎症等均可造成[7-9]；其治疗方式围绕对症治疗展开，包括基础治疗、药物治疗、生物反馈治疗、骶神经电刺激、手术等[10]。最近的研究结果证明，益生菌在治疗儿童便秘方面没有明确效果，盆腔物理治疗和骶神经刺激是有希望的治疗选择，但相关试验证据不足，手术是最后的治疗手段，但缺乏完整且权威的指南[11]。口服聚乙二醇是当前首选治疗方式[12]，然而在过去的几年里，有儿童服用聚乙二醇后会出现震颤、抽搐和强迫行为的报道[13]。尽管这其中的因果关系尚未确定，但也足以让人担忧。在这种情形下，小儿推拿作为历史悠久、疗效确切、经验丰富的绿色疗法之一，应当予以推广和探讨。

本研究发现，在推拿处方中，出现频率＞20 次的有13 个穴位，前10 位分别是大肠、七节骨、腹、脾经、六腑、足三里、脊、天枢、搏阳池、龟尾，这10 穴按穴位功效、属性可分为三类：

第一类清热类：大肠、六腑、七节骨、搏阳池。便秘的病机关键在于大肠不通，不通日久则易生热，因此临床实证、热证多见[14]，治疗首当清热通下。在推拿处方中，大肠多用清法，以求清肠泄热，除了大肠外，在高频穴位中，六腑、七节骨、搏阳池也具有清热的作用。六腑穴性本寒，有清热、通泄脏腑闭塞的作用[15]，《小儿推拿广意》有言：“三关取热，六腑取凉。”《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》中记载：“六腑专治脏腑热，遍身潮热大便结。”七节骨是治疗小儿便秘的效穴，《推拿指南》中记载“七节骨：从此往下推至龟尾以去肠中热毒”。现代研究表明[16]，在七节骨一穴进行推拿操作治疗小儿功能性便秘，总有效率达97.2%。搏阳池又称支沟，属三焦经经穴，此穴可泄热降火，尤泻三焦火，行三焦原气，促脏腑气机调畅，助大肠传导糟粕[17]。正如《类经图翼》中所载：“凡三焦相火炽盛，及大便不通……俱宜治之（支沟）。”

第二类健脾类穴位：脾经、天枢、足三里。随着社会的发展，小儿膳食结构发生改变，蔬菜、粗粮等食物摄入减少，因此饮食导致的便秘最为常见[18]；此外，有医家认为脾虚尤其是脾阴虚是小儿便秘反复发作的关键[19]，这些说明了在本病中健脾的必要性。脾经，顾名思义，有健脾化湿之功效[20]。天枢位于腹部，脐旁左右各有一穴，《针灸大成》中记载“天枢主内伤脾胃”，认为凡脾虚湿滞的疾病，首选天枢，取其调中和胃健脾、补气畅达枢机的作用。顶曙晴等[21]通过标记PGP9.5神经元标志物发现，刺激便秘模型大鼠天枢穴可以促进肠神经节细胞的表达，达到改善结肠动力的目的。足三里属胃经合穴，有调理脾胃、补中益气之功效，常用于治疗便秘、胃痛的多种脾胃病[22]。现代研究发现，针灸刺激足三里穴，可使促进胃肠蠕动[23]。

第三类为小儿特定穴：腹、脊与龟尾。病之所在，各有其位。便秘病位在肠，体表投影在腹，早在《诸病源候论》中就有提及以摩腹治疗“腹痛、大便难”。王金贵等[24]以便秘型白兔为模型，对其进行摩腹后发现白兔的腹部反射增强、中枢激活范围与强度趋于正常，提示摩腹具有中枢与局部的同时调节效应。龟尾是督脉奇穴，有临床实验表明[25]，单手法揉龟尾治疗小儿功能性便秘有效率为76.67%，与双歧杆菌乳杆菌三联活菌片疗效相当。现代医家认为，龟尾穴周围布有骶部各类神经，通过刺激龟尾，可以刺激周围神经。捏脊是儿推传统手法，在《肘后备急方·治卒腹痛方》就有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”的记载。有临床试验发现[26]，小儿捏脊疗法应用在功能性便秘患儿中优于应用药物治疗。从现代解剖来看，脊是神经根发出的地方，捏脊疗法可以通过刺激这些神经节、交感干，产生神经、体液效应，达到调整内脏器官功能的目的[27]。

通过组方分析，将关联度为排序要求及核心穴位组相结合，对核心腧穴进行排序得出治疗小儿功能性便秘的推拿基础方：大肠、七节骨、腹、脾经、六腑。该结果与本病的中医治则即疏通大肠相吻合，并且表明临床主要选取具有调畅气机功能的穴位作为处方。在核心穴位组成中，大肠居于“君”位，主导全局，突出对肠道气机的疏通作用，七节骨处“臣”位，通过局部直接刺激，以达病所；腹为佐，一方面形成利用局部机械动力，促进肠蠕动；另一方面，通过对神经、体液形成影响[28]，对内环境进行调整，促进胃肠系统功能的恢复，改善肠道功能的紊乱[29]，进一步加强七节骨的局部作用；脾经有健脾益气的功效，可以顾护后天之本，达扶正祛邪之功，六腑性寒，可退脏腑热[30]，与脾经合用，既可泄腑通便，又避免过寒伤中，两者共为使。

除了上文中的基础方外，关于便秘的治疗，还需根据虚实、病因等的不同，分别采用不同治法。本基础方可按君臣佐使的配伍原则合理分配，通过辨证论治，在高频穴位中选取相应穴位，从而更好地治疗小儿功能性便秘。