王志平 陈飘飞 江姗姗 胡媛君 吴晟昊 戴 茜▲
1.安徽省黄山市人民医院超声科，安徽黄山 245000；2.安徽省黄山市人民医院神经内科，安徽黄山 245000
缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是由于多种原 因导致部分脑组织供血障碍，脑组织缺氧缺血进而造成脑部神经损伤[1]。IS 具有较高的致残率及死亡率，预后较差，随着对IS 的深入研究，IS 的发生、发展与颈动脉狭窄（carotidstenosis，CS）存在某种紧密联系[2-3]。颈部血管超声（cervical vascular ultrasound，CVUS）是诊断CS 的有效方式，因此本研究对IS 患者进行CVUS，旨在探究CS 对IS 患者的临床价值[4]。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是IS 等多种心脑血管疾病的病理基础，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是反映AS程度的指标，胱抑素C（cystatin C，CysC）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在脑脊液中含量较高[5-6]。研究显示，CysC 的水平受到血管炎症的影响，在AS的发展进程中同样具有重要作用[7]。本研究对IS 患者的临床资料进行分析，探究CVUS 与血清Hcy、CysC 水平对IS 患者的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2020 年2 月至2022 年9 月安徽省黄山市人民医院收治的79 例IS 患者的临床资料，其中男47例，女32 例；年龄40～75 岁，平均（55.59±6.49）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（23.36±2.06）kg/m2；患者中糖尿病32 例，高血压39 例，冠心病30 例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中IS 的诊断标准；②经CT 等影像学检查，确诊为IS；③发病48 h 内进行就诊；④临床资料完整；⑤所有患者治疗方案相同。排除标准：①既往发生过多次脑卒中；②合并脑出血；③近期进行过IS 相关治疗；④恶性肿瘤；⑤患有精神类疾病；⑥存在脑外伤；⑦患有其他脑部疾病。本研究经安徽省黄山市人民医院医学伦理委员会批准（2022-C-003）。
1.2 研究方法
1.2.1 收集患者临床资料 包括性别、年龄、BMI、送诊时间、基础疾病史（糖尿病、高血压及冠心病），根据血清检查等结果统计患者总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、血小板计数（platelets count，PLT）及白细胞计数（white blood cell count，WBC）水平。
1.2.2 Hcy、CysC 水平检测 采集患者入院第2 天清晨的空腹静脉血，分离血清后采用酶联免疫吸附试验法试剂盒检查血清Hcy、CysC 水平，试剂盒购于北京利德曼生化股份有限公司，Hcy 货号：HC76953，CysC货号：CY7600。
1.2.3 CVUS 检测 入院时采用彩色多普勒超声系统（型号：迈瑞resona 7s，GE voluson E8，GE LOGIQ E9，西门子S2000，飞利浦IU22，HITACHI ALOKA ARIETTA70），设置探头频率为5～12 MHz，患者仰卧于检测床，暴露颈部（双侧）检查部位，扫查范围由锁骨窝至耳后，对颈动脉、颈内动脉横、纵断面进行扫查，观察颈动脉血管情况，判断测量颈总动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。CS 程度采用颈总动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）进行评价，CS 程度采用压力支持通气PSV 分级标准为轻中度：PSV＜230 cm/s，重度PSV≥230 cm/s[9]。
1.2.4 预后情况 统计患者的预后情况，采用改良Rankin（modified Rankin scale，mRS）量表[10]评估患者脑卒中后治疗7～10 d 的功能恢复情况进行评估，预后良好：mRS 评分≤2分；预后不良：mRS 评分＞2 分。mRS 量表共6 分，分值越低，神经功能恢复情况越好，预后更好。0 分：完全无症状；1 分：有症状，但无明显残疾，可完成经常从事的工作、活动；2 分：轻度残障，无法完成所有工作与活动；3 分：中度残障，需别人帮助，但行走不需要帮助；4 分：重度残障，无法照顾自己需求；5 分：严重残疾，卧床不起，大小便失禁，需持续护理；6 分：死亡。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；采用logistic 回归分析IS 患者预后不良的影响因素；采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）评估CVUS 与血清Hcy、CysC 水平对IS 患者预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
79 例IS 患者中48 例mRS 评分≤2 分者为预后良好组，31 例mRS 评分＞2分者为预后不良组；预后不良组NIHSS 评分、Hcy、CysC 及IMT 水平高于预后良好组，重度CS 占比高于预后良好组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 影响IS 预后的多因素分析
将NIHSS 评分、Hcy、CysC、IMT 及CS 程度作为自变量进行赋值（CS 程度：轻中度=0，重度=1，其余均为连续变量），将预后情况作为因变量进行赋值（预后良好=0，预后不良=1），经logistic 回归分析，NIHSS评分、Hcy、CysC、IMT 及CS 程度为IS 患者预后不良的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。
表2 多因素分析
2.3 各指标对IS 预后的预测价值
经ROC 曲线分析显示，Hcy、CysC、IMT 及联合预测IS 预后的AUC 值分别为0.832、0.771、0.652、0.904。见图1、表3。
图1 Hcy、CysC、IMT 及其联合对IS 预后的ROC 曲线
表3 各指标对IS 预后的预测价值
3 讨论
近年来研究发现，IS 的发病机制复杂且与AS、CS等多种病理特征改变有关[11]。由于IS 患者预后较差，提前对患者的预后情况进行判断，能够帮助临床制订更加具体、有针对性的治疗方案。中国卒中学会认为，CS 是脑卒中发生的重要危险因素[12]。杜维等[13]的研究中显示，IS 患者血压变异性与其CS 程度及预后有密切关系。王玮等[14]研究提示，血清Hcy、Cys-C 水平越高，心肌梗死患者冠状动脉病变程度越严重，预后情况越差，其中血清Hcy 水平能够评估患者病变情况，为心肌梗死患者的预后提供参考。基于以往研究，本研究对CVUS，血清Hcy、CysC 水平与患者预后的临床价值进行探究，以期对IS 患者的治疗方案提供指导，改善患者预后。
脑卒中后的功能恢复情况进行评估mRS 评分≤2 分者48 例，mRS 评分＞2 分者31 例，提示CS 会导致患者发生颅内缺血，同样会造成动脉粥样硬化斑块破裂、脱落造成颅内栓塞等，上述情况均是IS 的主要病因[15-16]。Hcy、CysC 均参与AS 的发展。本研究对不同IS 患者的资料进行分析，结果显示预后不良组血清Hcy、CysC 及IMT 水平高于预后良好组，重度CS 占比高于预后良好组，且logistic 回归分析结果提示Hcy、CysC、IMT 水平及重度CS 是IS 患者预后不良的独立危险因素。分析其原因为，颈动脉是颅内血流供应的最主要血管，CS 会降低脑部血流灌注，患者发生IS的风险越高[17]。CVUS 是诊断CS 的有效方式，能够测量颈总动脉IMT，预后较差的患者IMT 更厚，同时还能够根据超声评估血管狭窄程度，推测AS 的病变程度，从而判断IS 患者预后情况，对于狭窄程度严重的IS 患者，脑部血流灌注情况较差，治疗复杂，患者预后情况较差，因此应提前做好预治措施[18-19]。另外CVUS具有无创、操作简单，临床使用广泛等优势[20]。Hcy 是含硫氨基酸，Hcy 水平升高能够抑制血管舒张因子的活性，影响血管内皮细胞的正常功能，诱导脂质沉积于血管壁，诱导动脉硬化的发生，促使血栓的形成，因此Hcy 能间接反映IS 的预后[21-23]。CysC 是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，能够抑制内源性半胱氨酸酶的活性，抑制该酶对弹性组织的解离作用，减少对血管的损伤，因此血清CysC 水平能够反映血管损伤程度，从而判断患者预后[24-26]。本研究进行ROC 曲线分析，结果显示联合预测的AUC 高于各项单一预测，联合预测具有更高的灵敏度及特异度。周婷等[27]研究显示，Hcy、CysC及hs-CRP 水平对于IS 患者近期功能预后具有一定的预测价值，联合检测具有更高的检测效能，与本研究结果一致。
综上所述，IMT，CS 程度及血清Hcy、CysC 水平对于IS 患者预后均有一定的预测价值，联合用于预测IS患者预后的临床价值更高。
