齐淑明 吴珍珍 吕倩 叶洪江 孔悦
Hemostatic effect of chitosan hemostatic pad on coronary interventional therapy after transradial artery：a Meta-analysis
QI Shuming，WU Zhenzhen，LYU Qian，YE Hongjiang，KONG YueSchool of Nursing，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fujian 350122 ChinaCorresponding Author KONG Yue，E-mail：xmky2005@126.com
Abstract Objective： To evaluate the hemostatic effect of chitosan hemostatic pads after coronary intervention（TRI）via radial artery through Meta-analysis. Methods： The literatures on the application of chitosan hemostatic pad in patients after TRI were retrieved from CNKI，WanFang Database，VIP，PubMed，the Cochrane Library，Web of Science，etc.Literature selection，quality evaluation and data extraction were conducted independently by two researchers in strict accordance with inclusion and exclusion criteria.RevMan 5.4 software was used for Meta-analysis. Results： A total of 9 articles were included，involving 5 443 patients，including 2 727 patients in the experimental group and 2 716 patients in the control group.The results of Meta- analysis showed that compared with conventional care，chitosan hemostatic pad could effectively shorten the hemostatic time of postoperative TRI patients （SMD=－2.63，95％CI －3.94 -－1.32， P ＜0.000 1），and reduce the incidence of radial artery occlusion（OR=0.63，95％CI 0.46-0.85， P =0.003）and forearm hematoma（OR= 0.37，95％CI 0.27-0.50， P ＜0.000 01），with statistical significance. Conclusion： The available evidence shows that compared with conventional treatment，chitosan hemostatic pad can effectively shorten the hemostatic time of patients after transradial artery TRI，reduce the incidence of radial artery occlusion，forearm hematoma and other complications.
Keywords chitosan hemostatic pad;transradial coronary intervention;hemostatic effect;Meta-analysis;evidence-based nursing
摘要 目的： 通过Meta分析评估壳聚糖止血垫对经桡动脉行冠状动脉介入术（TRI）后的止血效果。 方法： 检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science等中关于TRI术后病人应用壳聚糖止血垫的文献。由2名研究者严格按照纳入、排除标准独立筛选文献、质量评价和数据提取，采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。 结果： 最终纳入9篇文献，涉及5 443例病人，其中试验组2 727例，对照组2 716例。Meta分析结果表明，与常规护理相比，壳聚糖止血垫能有效缩短TRI术后病人止血时间［SMD=－2.63，95％CI（－3.94，－1.32）， P ＜0.000 1］，降低桡动脉闭塞发生率［OR=0.63，95％CI（0.46，0.85）， P = 0.003 ］、前臂血肿发生率［OR=0.37，95％CI（0.27，0.50）， P ＜0.000 01］，差异均有统计学意义。 结论： 现有证据表明，与常规干预措施相比，壳聚糖止血垫可有效缩短经桡动脉行TRI术后病人的止血时间，降低桡动脉闭塞、前臂血肿等并发症的发生。
关键词 壳聚糖止血垫；经皮冠状动脉介入治疗术；止血效果；Meta分析；循证护理
doi： 10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.007
桡动脉部位表浅且血管较细，作为经桡侧冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）的首选入径，具有方便术后对穿刺点压迫止血及不易发生神经损伤等优点，现已成为临床诊断和治疗冠心病的常用手段 ［1-3］ 。但术后长时间的压迫也会给病人带来手部肿胀、疼痛及末梢循环障碍等非血管并发症 ［4］ ，而术后止血效果不佳则易出现穿刺部位渗血、桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO） 及前臂血肿等血管并发症 ［5］ 。随着医疗及护理操作技术的发展，临床已存在多种术后压迫止血装置，如纱布绷带、桡动脉止血器以及止血材料等 ［6］ 。壳聚糖止血垫作为一种新型的止血材料，不仅可以在桡动脉穿刺点形成黏附性很高的血凝块，达到止血的目的，还具有抗菌、镇痛、促进创面修复等一系列作用 ［7］ 。随着近年来临床研究的增加，壳聚糖止血垫的安全性得到一定验证，但仍缺乏高质量循证医学证据，且目前未见相关指南或Meta分析评价壳聚糖止血垫对TRI术后止血效果及并发症发生率的影响。故本研究全面检索壳聚糖干预TRI术后病人的临床试验，并进行Meta分析，以提供循证 依据 。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
1）研究对象：行TRI手术的病人；2）干预措施：对照组采用常规止血方法治疗，试验组采用壳聚糖止血垫治疗或在对照组基础上应用壳聚糖止血垫治疗；3）结局指标：止血时间、RAO发生率、前臂血肿发生率；4）研究类型：随机对照试验（RCT）或类试验研究（CCT）；5）限定语种：中文或英文。
1.1.2 排除标准
1）无法获取全文或数据不完整无法利用的文献；2）对指南、专家共识等翻译和解读的文献；3）会议报告；4）重复发表的文献。
1.2 文献检索策略
采用主题词与自由词相结合的方法进行检索。计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库。中文检索词为：壳聚糖/壳聚糖止血垫、桡动脉/冠状动脉/冠脉介入/冠心病；英文检 索词为：chitosan*/poliglusam*、coronary artery disease*/radial artery*/ coronary heart disease*/percutaneous coronary interventions*。检索时限为建库至2023年11月10日。以PubMed为例，具体检索策略如下：
#1 （（（（（（（（（（coronary disease［Title/Abstract］）OR（coronary diseases［Title/Abstract］））OR（disease，coronary［Title/Abstract］））OR（diseases，coronary［Title/Abstract］））OR（coronary heart disease［Title/Abstract］））OR（coronary heart diseases［Title/Abstract］））OR（disease，coronary heart［Title/Abstract］））OR（diseases，coronary heart［Title/Abstract］））OR（heart disease，coronary［Title/Abstract］））OR（heart diseases，coronary［Title/Abstract］））
#2 （ chitosan［Title/Abstract］）OR（poliglusam［Title/Abstract］）
#3 #1 AND #2
1.3 文献筛选与数据提取
2名研究员分别独立按照纳入标准和排除标准进行文献筛选。通过EndNote X21软件剔除重复的文献后，再阅读文献的标题和摘要进行初筛，剔除明显不符合纳入标准和排除标准的文献，再通过阅读全文对文献进行复筛。文献数据提取过程由2名研究员分别独立进行，提取的内容包括发表年份、作者、病人年龄、样本量、干预措施、干预时长、结局指标等。文献筛选和提取过程中出现分歧，则进行讨论或者参考第3名研究人员的意见决定。
1.4 文献质量评价
2名研究员采用Cochrane手册中RCT的偏倚风险评价工具 ［8］ 对RCT的质量独立进行评定，主要包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告、其他偏倚7个条目，根据每个条目对纳入文献进行低风险、高风险、不清楚的评价。采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心的CCT质量评价标准 ［9］ 对CCT进行评价，包括9个条目，每个条目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。若全部满足上述标准，则评为A级；若部分满足上述标准，评为B级；若完全不满足上述标准，评为C级。质量评价过程由2名研究者交叉进行，如出现分歧时，讨论或咨询第3名研究员进行决断。
1.5 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行Meta分析。采用 χ 2 检验结合 I 2值判断各研究间的异质性。若 I 2≤50％且 P ≥0.1，则各项研究间异质性可接受，采用固定效应模型分析；若 I 2＞50％且 P ＜ 0.1时，则采用随机效应模型进行分析。通过敏感性分析和亚组分析尽可能来消除异质性，若未能找到异质性来源或未能消除异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。若结局指标无法进行合并，则采用描述性分析。连续性指标采用标准化均方差（SMD）为效应量，二分类指标采用比值比（OR）为效应量，各效应量均由95％置信区间（CI）表示。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索获得相关文献347篇，阅读文章标题、摘要后初筛获得文献21篇，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入9篇文献。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳 入的9篇文献 ［4，10-17］ 中，6篇 ［4，10-11，13，15，17］ 为RCT， 3篇 ［12，14，16］ 为CCT。涉及病人5 443例，其中试验组2 727例，对照组2 716例，纳入研究的基本特征见表1。
2.3 纳入研究的质量评价
本研究纳入的9篇文献质量均为B级，质量评价结果见表2、表3。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 止血时间
6篇文献 ［12-17］ 报道了壳聚糖止血 垫对TRI术后病人止血时间的影响，涉及病人3 935例，其中试验组1 973 例，对照组1 962例。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大（ I 2=100％， P ＜0.000 01），逐一剔除文献进行敏感性分析，结果显示异质性均未发生明显变化，提示纳入研究总体稳定。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，壳聚糖止血垫 可有效缩短TRI术后病人的止血时间，差异有统计学意义［SMD=－2.63， 95％CI（－3.94，－1.32）， P ＜0.000 1］。见图2。为探寻异质性来源，分别以干预措施、干预时长、样本量进行亚组分析，结果并未找到异质性来源，推测可能与纳入的部分文献未提及盲法、干预时长等因素有关。见表4。
2.4.2 RAO发生率
7篇文献 ［4，10-14，17］ 报道了壳聚糖止血垫对TRI术后病人RAO发生率的影响。涉及病人5 049例，试验组2 525例，对照组2 524例。各研究间异质性可接受（ I 2=0%， P =0.54），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，壳聚糖止血垫可降低TRI术后病人RAO发生率，差异有统计学意义［OR=0.63，95％CI（0.46，0.85）， P =0.003］，见图3。
2.4.3 前臂血肿发生率
7篇文献 ［4，10-12，14-15，17］ 报道了壳聚糖止血垫对TRI术后病人前臂血肿发生率的影响。共涉及病人4 533例，试验组2 267例，对照组2 266例。各研究间异质性可接受（ I 2=0%， P =0.96），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，壳聚糖止血垫可降低TRI术后病人前臂血肿发生率，差异有统计学意义［OR=0.37，95％CI（0.27，0.50）， P ＜0.000 01］，见图4。
3 讨论
3.1 文献质量评价
本研究共纳入9篇文献 ［4，10-17］ ，其中包括3篇CCT，6篇RCT， 分别采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评估工具和JBI循证卫生保健中心的CCT质量评价标准对文献进行质量评价，6项RCT研究均报道了随机分组方法，数据结果完整，3项研究明确指出进行分配方案隐藏。纳入的3篇CCT研究中，除条目5评价为“否”外，其余均为“是”，文献质量评价结果均为B级。由于多数研究并未阐述是否对结果测评者实施盲法，可能存在测量偏倚，在一定程度上影响了Meta分析结果的可靠性，后续相关研究应在测量者盲法上进一步提高严谨性。
3.2 壳聚糖止血垫与传统的桡动脉止血对TRI术后并发症的影响
3.2.1 对术后止血时间的影响
壳聚糖是一种由甲壳素衍生的可降解的复合碳水化合物 ［18］ ，可被人体内的溶菌酶降解，具有良好的生物相容性 ［19］ ，且价格低廉，是理想的新一代伤口止血敷料 ［20-21］ 。壳聚糖止血垫的止血功能主要依靠其强大的黏附特性：1）通过与创面接触时，产生静电吸引力，有效聚集血小板和红细胞，激活内源性凝血途径，加速止血过程 ［22］ ；2）吸收乙酸等物质释放的介质从而起到止痛作用 ［23］ ；3）壳聚糖表面的阳离子与细菌等微生物表面的阴离子产生相互作用，导致微生物细胞表面广泛的损伤，从而对细胞代谢有抑制作用，最终导致其死亡 ［24-25］ ；4）甲壳素还可增加成纤维细胞聚集和胶原合成 ［26］ ，增加肉芽组织和再上皮化 ［27］ ，从而加速伤口愈合。纳入的9篇文献中，有6项研究 ［12-17］ 观察了壳聚糖止血垫对TRI术后病人止血时间的影响，结果显示，试验组止血时间低于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05），表明与传统的包扎方法相比，壳聚糖止血垫能压缩止血时间，缩短了病人的住院时间，节约医疗资源，提高了成本效益 ［3］ 。Kang等 ［28］ 的一项单中心开放对照试验证实，在压迫止血器上放置壳聚糖止血垫后，止血效果得到改善，有效缩短了压迫时间，减少了病人术后的并发症。Roberts等 ［29］ 的研究结果也表明，联合使用壳聚糖止血垫和桡动脉止血器缩短了止血时间，并且不会增加并发症发生率。
3.2.2 对术后RAO的影响
虽然桡动脉部位表浅且血管较细，方便术后对穿刺点进行压迫止血 ［30］ ， 但是桡动脉止血器和绷带纱布等止血方式均会引起RAO以及前臂血肿等血管并发症的发生。RAO可导致病人出现持续性的肢体疼痛、手部感觉异常和功能障碍等多种不适，术后桡动脉脉搏消失则提示病人可能发生RAO ［31］ 。本研究纳入的文献中，有7篇文献 ［4，10-14，17］ 报道了壳聚糖止血垫对TRI术后病人RAO发生率的影响，Meta分析结果显示，壳聚糖止血垫在降低术后RAO发生率方面均优于常规止血治疗，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。
3.2.3 对术后前臂血肿的影响
前臂血肿是TRI术后的常见并发症之一，常表现为前臂肿胀、疼痛及麻木感，病人可自觉局部皮肤青紫、肿胀，触摸可觉肿胀处温度增高、按压疼痛，严重的血肿可导致骨筋膜室综合征的发生，影响病人的肢体功能和日常生活 ［32］ 。术后止血方式不当、压迫时间过长等因素均为TRI术后病人并发前臂血肿的危险因素 ［33］ 。本研究中的7篇文献 ［4，10-12，14-15，17］ 报道了壳聚糖止血垫对TRI术后病人前臂血肿发生率的影响，Meta分析结果显示，壳聚糖止血垫的使用降低了术后前臂血肿发生率，优于常规止血治疗，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。
3.3 研究的局限性
本研究也存在一定的局限性，1）本研究所纳入的文献整体质量一般，部分研究的具体干预时长存在差异；2）纳入研究中试验组干预方案参差不齐，也会增加异质性的来源；3）部分文献的研究对象未实施盲法，会影响研究的可信度等。
4 小结
Meta分析结果显示，与常规治疗相比，将壳聚糖止血垫应用于TRI术后病人可有效提高病人术后的止血效果，缩短术后止血时间，降低术后RAO及前臂血肿的发生率，具有良好的止血效果，且安全有效，但本研究纳入研究的数量及质量有限，今后应开展更多样本、更高质量随机对照研究，进一步验证研究结果。
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（本文编辑 贾小越）
