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白血病是由于人体造血干细胞出现异常增殖而诱发的恶性疾病，目前临床上就该病最为有效的治疗方案为联合化疗[1]。由于化疗具有周期性且需要反复穿刺，导致经外周静脉穿刺中心静脉(PICC)置管成为医务人员首选的给药方式[2]。由于白血病特有的病理生理变化，其凝血功能易出现异常，导致穿刺部位易出现渗血，并可诱发化学性静脉炎，导致局部肿胀及感染等并发症的发生[3]。对于行PICC置管的白血病病人，应予以妥善、科学及积极的预防措施，规避因PICC长期置管所致的持续性渗血事件的发生[4]。因此，有学者提出主题引导式干预模式，即从某个特定主题作为延伸内涵展开认知引导，帮助病人内化相关概念，并强化其自我效能，以降低不良事件发生率，提高护理质量[5]。本研究旨在剖析该项新型护理策略应用于这类病人所产生的成效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2015年4月—2016年3月接诊的58例行PICC置管的白血病化疗病人为对照组，实施传统护理；我院在2016年4月—2017年3月接诊的60例行PICC置管的白血病化疗病人为研究组，在对照组传统护理基础上实施主题引导式干预。纳入条件：病人的全身各重要脏器不存在明显异常；不存在言语交流异常；无自身免疫系统疾病；对本研究内容知悉并签署同意书。两组病人的一般资料见表1。
表1 两组病人的基线数据资料比较
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
本组病人开展传统的护理干预。①由责任护士向病人讲授有关疾病发生、发展、预后及转归等方面的知识点，帮助其了解白血病PICC置管化疗方面的理论知识体系；②在膳食管理方面，护士应与病人家属沟通，指导其为病人提供富含膳食纤维、维生素和优质蛋白的饮食；③病人住院期间，应根据其对病房温湿度的感知状态予以调整；④密切监测病人的生命体征变化，做好并发症管理，一旦发现异常，需及时进行干预。
1.2.2 研究组
本组病人在对照组传统护理基础上实施主题引导式干预。主题引导式干预的理论框架在于由引导者提出某个主题，并以此为依托，介入多种手段的运用，使引导者始终聚焦于主题的解决策略，在实际运行中不断评估完成情况，并予以完善，最终予以最优化照护。①引导式护理策略的提出：由责任护士作为召集人，组建干预小组团队，该团队中共计4名成员。其中1名具有中级职称，另3名具有初级职称。责任护士应将预先准备好的PPT拷贝给各组员，邀请所有组员一同学习相关知识点。责任护士应向各组员详细讲授有关白血病化疗病人行PICC置管化疗的必要性及重要性，并告知其置管后的相关渗血机制及病人可能出现的不良伤害，进而提出相应的解决主题，供各护理成员共同讨论。②护理照护主题的布置：待完成每次护理主题介绍后，责任护士需向所有团队成员布置护理主题作业。作业1为指导各组员在国内知名数据库(万方、维普、知网等)输入“PICC置管”“持续渗血”等关键词，对检索结果中的文献资料进行学习、总结，并整理出一份不少于500字的护理照护心得。作业2为要求各组员翻阅本科室近1年来有关白血病化疗所致的PICC置管后的照护资料，并在此基础上写出一份不少于500字的护理照护心得。作业3为护士通过查阅既往相关照护经验的基础上，提出有关白血病PICC置管后持续性渗血的防护策略。每次作业的完成时间限定在1周内。③有关护理主题照护的决策会议：责任护士每月定期召开1次护理主题照护的决策会议。以PICC置管后持续渗血作为主题，展开护理照护主题的解决例会，要求所有团队成员各自陈述其护理主题的解决手段，鼓励其展开集体讨论，筛选出证据级别相对较高的临床证据，并与我科医疗照护环境相匹配，最终经全体组员共同研讨后确定护理照护初稿。④科室微信群在线研讨：由责任护士作为总发起人，执笔护理照护方案初稿，并将最终的完稿内容在团队成员微信群中发布。各团队成员自行下载文件并进行细节推敲，并提出策略落实的相关难点及应对手段，在征集各组员意见的基础上进一步完善照护策略。主题讨论时间限定在1周内。⑤拟定护理主题解决策略终稿：责任护士在各团队成员讨论意见的基础上，整理各项讨论方案及意见，并做出相应的修订与调整，从而形成白血病化疗PICC置管后持续渗血护理主题的解决方案终稿，并将其发放至微信群中，以供各成员一同学习。学习时间限定在1周内，要求各组员在完成学习任务后进行考核，只有成绩在95分及以上者视为合格。对于成绩不合格者，需继续予以考核及培训，直至其成绩合格为止。⑥PICC置管化疗的白血病病人持续渗血主题的解决方案：在置管前，应由责任护士为其开展全方位地置管教育，为其开展充分地情感安抚，并对其各项生理及心理状况进行整体评价。在置管过程中，应对置管处血管的状况进行评估，并做出合理地选择，为病人提供身心放松照护，指导病人予以配合。置管结束后，护士应采用生理盐水行封管处理，开展序贯性压迫止血操作，为病人安置好体位。
1.3 评价指标
①比较两组病人持续渗血发生例数。其中，持续性渗血的诊断标准为：待持续性置管后，连续观察72 h，观察覆盖于穿刺部位的敷料情况，若该处敷料出现部分或全部浸润，病人伴有或不伴有皮下瘀斑，则判定为持续渗血。②比较两组病人的渗血严重程度[6]。若在置管后24 h，敷料出现少许渗血，则计“0”分；若在该时间内，敷料出现少许渗血，且持续时间超过3 d，则计“1”分；若敷料处有渗血，且持续时间超过5 d，则计“2”分；若敷料处有渗血，且持续时间超过6 d，则计“3”分。病人所得分值越高，则表明其渗血程度越明显。③比较两组在干预后1个月末的护理专项质量。护理专项质量问卷涉及5个维度，分别为健康教育科学性、心理支持有效性、护理评估准确性、护理措施到位性、特殊护理适宜性。该测评工具由护士自制，涉及5个维度，每个维度的评分标准为0分～20分。若得分越高，则表明其护理质量越佳。Cronbach′s α系数为0.781，KMO值为0.815。
1.4 统计学方法
利用SPSS 22.0对调研数据予以统计学处理，对计量资料行两独立样本t检验，对计数资料行χ2检查。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人干预后的防护效果比较(见表2)
表2 两组病人干预后的防护效果比较
2.2 两组病人干预后的各项护理质量评分比较(见表3)
表3 两组病人干预后的各项护理质量评分比较 分
3 讨论
白血病是血液科较为常见的一类病种，由于这类病人极易发生凝血功能障碍，进而导致穿刺部位出现渗血的症状表现，给病人带来极为不适的身心体验。目前而言，PICC置管途径是开展化疗的重要措施，但是，PICC置管的维护成为护理环节中的重要节点[7]。由于PICC置管具有避免反复多次穿刺、安全、有效的特点，使其近年来备受医务人员青睐，但是，大多数病人因不习惯带管生活，引起置管部位持续性渗血，进而增加心理负担，影响其对化疗的依从性及配合度[8]。所以，护士需针对该项护理主题开展相应的解决策略，以达成针对性的照护目的，不仅能减轻病人对穿刺置管所产生的内心恐惧，更是能增进病人对护士的信任感，提高护理质量[9]。
本次研究数据表明，研究组病人的渗血发生率较对照组低，且渗血严重程度评分低于对照组，这均表明主题引导式干预有助于降低机体的PICC置管后渗血发生率。首先，该项新型的护理模式呈现出团队协作精神，要求护理管理者统筹某个具体的护理主题，并以该主题为依托，展开相应的文献搜索、主题研讨及结合具体病房现况拟定最终干预措施，这能保证所有护理组员均能全方位地投入到护理主题的解决进程中，在方案敲定的过程中明确自身所需践行的要点，并不断内化，成为自身潜意识中的一部分，为病人做出相应的临床干预及指导[10-13]。责任护士作为主题护理的责任者，通过预先准备的PPT课件，引导各组员对白血病化疗方面的知识体系产生内化认知，在个人意愿呈现激发其主动解决护理问题的决心及积极性。再者，在完成每个内容宣教后，通过护理作业的形式，让护士预先深入具体情境，让其提出相应的主题解决方案，保证置管后渗血得以妥善解决及管理[14]。之后，在收集各组员所提出的护理主题基础上，护士逐步构建及形成具体的解决方案，从而保证护士对具体及最终的解决策略进行商讨，以保证护士在相对宽松的情境下各抒己见，碰撞思想火花，以落实具体干预方案[15]。由于最终的照护方案是在各组员认可的基础上而形成的，所以，在真实情景下的运用，能提升护士参与的主动性及积极性。
本次研究数据亦表明，研究组病人的护理质量评分高于对照组，表明主题引导式干预有助于提高护理质量。主题引导式干预能帮助护士明确具体的照护目标，并让其知晓在置管全程的具体预防手段，以保证各项护理措施均能得以落实。对这类群体实施健康宣教、心理支持，并对其当前的身心状况开展互利评估，能保证为病人提供多项预见性护理[16]。对这类病人实施主题引导式护理后，护士具备一定的目标导向，能为病人提供多维度解决策略，避免或降低渗血事件的发生。由于主题引导干预措施更强调护理团队参与的积极性，所以是集体智慧的接近，能保证各个成员齐心协力将各项护理措施推进，从而提升护理的预见性，保证病人获得针对性照护。总而言之，主题引导式干预应用于PICC置管的白血病化疗病人，能降低置管后渗血事件的发生及减轻渗血严重程度，且能提高护理质量。
