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在我国，护士群体需要面对中国社会转型给医院带来的一系列伦理问题[1]，如何产生合乎伦理的照顾行为是培养护理专业态度的重要课题。护理伦理学探讨护病关系中所展现的伦理道德议题，包括外在的行为规范与内在的自我期许。护理伦理学属于专业伦理学，不同于一般伦理学与应用伦理学。关于护理伦理的探究不在于找岀普遍、有效的概括原理原则或是应用一般的普遍道德原则去厘清或解决具体道德问题的企图，而是希望能协助护理人员成为善良负责照顾的实践者。

蕴含人性关怀的实践是护理科学发展的依据。任何一门学科的发展都离不开科学研究,护理学科也不例外[2]。近年来，分子生物学与基因体医学的发展影响人类对疾病的观点，间接影响医疗的照顾方式。如精神疾病药物的改善，可减少服药后的身体不适，但是过分重视科学技术，容易将人化约成脑内神经传递物质的多寡，或是化身为某个遗传基因的问题，或是成某种技术的试验场，而失去对人生存在世的关注。在医疗科技蓬勃发展的时代，专业人员追求卓越时，更需要掌握一些空间，注意自身执行照顾活动的合宜性与精致化。因此，面对新时代发展中的医护创新，反省护理实践的专业伦理是刻不容缓的议题。

1 护理实践的科学意涵

1.1 护理学的科学性

护理学知识的发展是受到时代思潮的影响，但是根据护理历史的演进，我们认识到无论是受什么因素的影响，护理知识的发展都需要立足于护理专业的实践特质。20世纪中期美国一些护理学者兴起构建护理学知识体系的热潮，企图发展护理学理论，但因缺乏临床观察与验证的理论其实践价值受到质疑，从而无法普遍被重视。因此，护理要从一个职业发展成科学发展触及的专业伦理实践时刻不为一门专业，必须建立和发展能够指导护理实践的科学知识体系[3]。

最近一些学者引用狄尔泰对于自然科学与人文科学的区分，强调护理学的人文科学面向。他们指岀过去护理学太重视客观性及量化的现象，重视自然科学诉诸经验与发现的解释方式。实际上，护理学重视个别差异及生活经验，因此应转向于重视个人经验自我诠释的人文科学，采用理解与体验的诠释，并认识病人的生活世界。护理学的发展方向正试图摆脱过去受到科技发展的控制，转而重视人的价值与尊严。护理人员应以科学护理为前提,关注人本身, 实行科学、人文护理，提高人类的生存质量和生活质量[4]。

现象学学者Embree指出护理学是科学化的，是一项属于文化的学科，重视文化的差异，不是一种应用科学。若以“应用科学”这名词形容一项专业，似乎意旨科学成立在先。实际上，护理是先于科学而存在；此外，科学这一名词造成科学是唯一存在的，事实上学术是多元化的，所以护理学是科学化的而非应用科学。他同时指出科学这一名词止于知识的追求，显得较狭隘，护理学是更重视实际的应用。护理学、医学与工程等学科一样，研究的目的在于实践而非止于理论的构建，是属于实践性的学科。护理学的发展没有可循的模式与可供借鉴的方法, 要发展, 就必须创新;要适应时代的变迁，就必须培养具有创新精神、创新意识、创新人格、创造才能且品质优良、素质全面的创新型护理人才[5]。当我们受教于西方科学方法时，致力于探求外在原因，忽略来自内在的深层直觉，一种知道如何适当地选择智慧。此种选择的智慧是基于物我合一的立场对实在物像的理解，而不是物我对立而出现的控制。

1.2 护理伦理的实践性

护理专业是护理人员透过自身对他人身体与生活经验的理解，完成促进他人健康实践的过程。护理伦理是护理人员在工作实践中调整医、护、患三者关系及社会关系的行为准则和道德规范总和[6]。护理伦理学的探讨宜探用现象学描述与诠释伦理的方式，加强一些与人相处态度与行为经验的描述，才能使道德意识更具开放性且易于深入人心。护理伦理行为是一种内生的德行，因此在发展伦理教育是要帮助护理人员由内在产生力量，能够尽心、养气、知言，产生本质上的变化，也是自我教育与训练的过程。

基于护理学重视实践的特性，护理专业的进路不同于其他学科。护理实践要充满对病人的怜悯，尊重他们与生俱来的尊严、价值和独特性[7]。当我们探究病人的幻听世界，语言学者可能在研究病人如何使用连接词，社会学者可能在分析病人个人世界与社会机制的关系，而护理学者要认识病人的世界，包括他经验到什么、相信什么、重视什么、意愿是什么，在此过程中，必须要问自己在做什么？要如何做？如何理解病人的世界？如何与其共处？如何帮助病人走出来，面对现实世界？因此必须看自己与他人及个别或群体如何去体验、相信、重视与意愿，进而展现出行为。医护人员对情境的诠释不再做直观判断，而是给予同样的关注，如同我们吃水果时，不要去尝试橘子或苹果哪种好吃，而是在吃每种水果时都赋予相当的专注，以沉浸了解的方式(反省性的态度)去体会该种水果的味道，这种反省态度是基于互为主体的立场及对他者的敏锐与尊重。

1.3 实践取向的方法学

取材于实际照顾自然情境的护理硏究，研究者进入研究对象的主观经验与真实世界之中，能够对自己与个案所处的时空定位，这是一种实践取向的研究方式。此种重视互动“实质”的行动探索能够落实于护理实践，因此护理知识的开发，能被护理实践者所内化。行动探索重视对行动的认知和思考，认为知识是来自行动，且为行动而生成，重点是如何发展具有充分信息的行动产生行动科学。因此，这种方法是要在研究过程的感知与行动中收集在线的第一手数据，重视探究对象于实际状况的应用，关心发展有效的行动，使得组织能更有效率与更公正的运作。诊疗护理技术的进步，在解除病人病痛的同时也在一定程度上导致护患关系物化，要求护理人员在重视学习先进技术的同时，更要重新认识护理工作的人文内涵[8]。本研究探究的理论源于现象学与人文护理学，这是个不断对话与重写的过程，包括许多内在对话。比如，我的读者是谁？我最想说的是什么？这样叙述是否说清楚？是否有足够的开放性容纳不同的声音？不同时空中呈现的数据所代表的意义是什么？在外在对话与历史对话层面，如现象学者如何看待护理的现象？现象学对护理伦理学的意义是什么？观察现象的深层意义是什么？因此，多面向的深思熟虑有利于读者的阅读与理解。经由这些对话与重写的历程中，作品得以再现。研究是在使用易懂的字眼表达事物，产生一种可信度高的理论，研究的结果只是暂时的真理，它是为了引发更多的声音，也是研究者对自身的挑战。在研究过程中，除去自己已有的成见，在叙说时让他人有更多的思考，疗愈人们彼此的关系及人们与世界的关系，探究的过程也是自我疗愈的过程。护理是一项最具人性化的事业, 它追求的是人与自然的真、善、美的高度和谐统一[9]。人们总是在追求真与善的完美，究其深意，实为探寻一个人们与自然互动互融的意义整体。

2 护理实践的反省态度

人文精神是护理学的核心，是护理学发展的内在动力和灵魂[10]。护理的先决条件是理解对方的处境，就是经由会谈、观察、互动的历程中理解其所经的生活世界。基于理解经验的立场，在收集资料的过程中需要重视当事人的想法、感受。但是在一个人与他人共存的世界中，如何能够不约束或限制个案的表达，如何能理解他人，又能产生合宜的反应？如何能够推己及人，又免去自我中心的立场、先入为主的论断，扼杀病人世界的丰富性。此刻，反省性的态度亦护士照护过程的自我调整是相当重要的素养。下文将依据行动探索方式对3位护理人员的临床经验进行分析，找出护理实践中反省态度的因子。护理实践中的反省态度是作为理解他人或自身所必需的。反省态度经由个人的身体性或与之相关的生命经验，是对于当下互动及当下所涉及的过去与未来的探究，包括投身处境、反观自身与外在对话3个层面。

2.1 投身处境

医护工作中的投身是让自身处于遭遇他人身心受苦的情境，虽然形体自然坠入其中，但是意识层面还是有选择进入的自由，选择投入的自我意识状态。

王女士是照顾岀现性骚扰行为个案的年轻护士，有一阵子常做噩梦，噩梦内容多与此病人有关，才惊觉自己受伤；本想找人谈，却怎样也说不出口，然而她仍然继续照顾的工作。陈女士是位实习的护生，面对逃避谈话的精神科住院个案觉得很气馁，也变得很少跟病人谈话，甚至想要更换照顾的个案。李女士是在肿瘤病房工作的年轻护士，每天面对病人的急救及生命的无法挽回，甚至发现面对与自己年纪相仿的癌症病人竟然也无力回生，日复一日地面对着自己的挫败，如果有可能，她很想离开这一切。上述案例都遭遇不愉快的情境，想要避开却无法逃脱，这些面对困境经验的投身都是孕育反省材料的基本条件。

2.2 反观自身

反观自身是对身处的状态进行自我提问，包括自己的经验、信念、价值、意愿。对自己提问就是试图清楚自身的处境。这种提问有时可以观看个人自身的处境，有时注意到专业情境中的自身。在护理实践过程中，护理人员是否具备良好的职业道德、服务理念、伦理价值与法律意识，掌握防范工作中医疗伦理损害的技能与对策，对有效维护护患双方的合法权益、减少医疗纠纷具有重要意义[11]。李女士在工作上每天面对病人的死亡，问自己：“为什么我这么年轻就要面对这一切？”职场上的经验冲击着她个人的生活，也想到自己的死亡，“如果我要死了，我现在要做什么？”引发她反思个人的经验、价值、信念与意愿。陈女士与同学、老师们分享了自己的处境，之后问自己：“如果实习照顾病人只是为了作业那有什么意义？病人真的能感受到我的开心吗？还是想想自己能学些什么吧！”于是尝试不同的方式靠近病人，结果发现病人也在观察自己!经由反观自身的内在对话，对个人自身与专业角色容易产生较清晰的理解。但是，照护的困境有时不是内在对话可以化解的。

2.3 外在对话

外在对话出现于与病人互动的时空，是一种真挚的对话，清除自身的负担开展超越自身的态度。病人感受到护士对他的牵挂，李女士去看病人时，他对护士说: “死是必经的过程，我并不害怕，你也不必难过。”病人这一段话，让护士不再压抑自己的情绪，也对死亡产生新的体验，进而学会照顾其他癌症末期病人。同时，也会把自己的经验与同事分享，帮助他们面对病人的死亡。陈女士转变对病人的态度后，病人愿意接纳她，她也发现了病人世界也有其丰富性。被骚扰的王女士后来因为骚扰者的一段话对专业的角色产生了新的体悟。个案对她说:“女士，不知那天我对你说那些，你会不会介意，真不好意思。”护士因此反省到“若过程中我没有卸去自己的防备，一味认为个案是恶意性骚扰，而拒绝与他人深入沟通，我就不会有机会真正发现个案的问题与发现自己的想法。”投身、反身后，经由外在对话可以提升自身的伦理意识，此伦理意识的开悟则是源自护士真诚的投入与关注。

3 新时代视域下护理实践的反思性伦理路径

反省的态度落实于护理实务中就是反思实践的历程。投身、反身、对话三者是一种持续参与反思与探询的过程。护理人员投身于工作容易掉入自己的意识困境，一种习惯性的防卫使其无法审视自我的心智模式，因而养成了一种“熟练的无能”模式。反思与对话则引导护士在投入的行动中觉察自己的心智，进行个人内在的自我指导及自我决定。上述对话的案例可以发现护士透过与他人的真正交流获得对自己的理解，越是能了解自己的人就越是可以理解他人。此种过程中蕴含着不仅是利他，也是自我的转化，是“学做更本真和更完全的人”，这正是培养德行产生合乎伦理行为的历程。传统儒家“为己之学”的观点可彰显护理人员道德实践的过程，护理人员要学会从传统中汲取营养，丰富和完善护理道德思想，提升自身的整体素质，投身、反身、对话分别将尽心、养气、知言的内涵落实于护理实践，为病人提供优质的护理服务[12]。反思实践可以发生在行动当下，称为行动中的反省或是发生于事件之后称为行动后的反省。这两者都含有投身、反身与对话的历程。投身、反身、对话的实践历程存在着循环的关系。如果不投身于情境之中，与个人体验保持距离，就失去了困惑的机会，没有困惑就不会有反身的思虑，更不会寻求多元的观点，自然不可能改进照顾方式。

护理人员在进行照护的活动中如何可能做到反思实践？虽然投身后的困顿是过渡于超越自身所必须，如同孟子所言:“人恒过，然后能改；困于心，衡于虑，而后作；征于色，发于声，而后喻。”但是在实际操作过程中，除了个人的学养与修为，可能还需要所处环境的接洽。如同上述陈小姐在投身实习的学习环境对话中引发个人反观自身并主动变化自身。但是王小姐与李小姐的处境是在过程中缺乏同事间的外在对话，经过了内在情绪经验的煎熬，虽然这种煎熬在病人的反应中得到了化解与超越，但这种煎熬过程是难以承受的。与此同时，在管理中充分考虑护理人员个人的成长，努力让他们感受到来自医院、上级和同事的重视与关怀[13]。因此，在护理实务场域中如何营造一个培养良善负责护士的环境与条件是专业伦理发展需要关心的议题。道德教育像园丁培育花草，园丁的任务不在制造花，而在提供种子生长开花的条件。

4 小结

面对社会的多元化需求，护理活动的场域充满着变数，很难以事前既定的模式加以套用。护理需要的不仅是理论知识和技能技术，还应该包括识别患者需求并且以伦理道德的态度回应需求[14]。一般谈论医疗照护伦理最常涉及的是西方生命伦理的尊重自主、不伤害、行善、正义原则，但运用于我国的护理实务时则需要因地制宜地加以多层面考究。研讨护理伦理议题，不宜只偏重道德判断力的增进从而忽略了伦理实践习惯的培养。反思实践是由做中学，即在工作中通过自动自发、自我批判，形成一种体知与修身，期待通过自我的体知与修身在新时代发展中拓展护理人员的伦理实践效能，以此促动护理质量的精进与护理精神的提升。