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“互联网+”是互联网思维的进一步实践成果，随着“互联网+”被纳入国家战略，“互联网+”渗透入各行各业，“互联网+教育”应运而生。康复医学从20世纪80年代进入中国以来，逐步将服务对象扩大至老年病、慢性病、亚健康人群等[1]，随着我国人口老龄化进程的加快，老年慢病逐年增多，帮助病人恢复残存功能，最大限度的恢复生活能力，改善生存质量已成为护理的重点[2]，而当前我国护理人员的康复护理知识普遍缺乏[3-4]，张春花等[5]研究表明，护士通过规范化的康复技能培训后，综合素质及工作能力得到显着提升。钱新毅等[6]通过体验式培训学习转变了护生对康复护理的态度，提高了护生的康复护理知识水平和操作技能。李荣芳等[7]提出康复服务需要多学科、多门类、多形式的综合模式。为此，根据老年病人多脏器疾病，体能恢复较慢等特点，利用互联网优势探讨医护技一体的老年康复护理培训策略，使老年病人获得较全面的康复护理，以提高生活质量。
1 医院概况
我院是本省挂牌的一所老年病三级甲等综合医院，且省工伤康复中心挂靠在本院，老年医学中心康复楼开工在建，目前有病床800张，设有老年呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、内分泌科、肿瘤科、骨手外科、精神科、康复医学科等14个临床科室，其中康复医学科床位197张；康复专职医生31人；技师20人；康复专职护士82人，其中国家级康复护理专科护士1名，省级康复护理专科护士 1名。康复专科带教老师22名。
2 老年疾病康复现状分析
2.1 缺乏老年疾病相关康复知识及早期康复意识
康复医学的核心价值是早期康复，使病人避免残疾发生或减轻残疾程度。随着人类平均寿命普遍提高，老年人比例日益增加，老龄慢性疾病病人居高不下[8]，而医护人员对老年疾病相关康复知识缺乏及早期康复意识差[9]，且长期处于以技术操作为主的技能服务，不太重视主动了解病人病情，加上老年病人年老体弱，大多都患有多脏器疾病，如果对病人了解、评估不全面，即使指导进行康复训练，也易造成不良的后果或导致慢病迁延。
2.2 各专科缺乏康复训练的专业人员
随着社会发展，各种疾病发生率的增加及新疾病的发生，使得医院不得不扩大规模来适应社会对医院医疗能力要求的提高,而医院规模的扩大导致医护人员年轻化、专业素质不强、经验不丰富等问题，加之缺乏来自院方系统的专业知识、技能培训，基础知识和专业技能都没有得到有效地提高，更无法得到专业康复护理技能的提升。
2.3 缺乏医患联动模式及多学科合作的理念
人的心理影响与疾病有密切的关联，不同的心理影响产生的情绪对疾病的预后和康复效果也各有所异。老年人的心理状态不同于成年人，由于长期慢病缠身改变了原有的生活方式，导致其个性怪癖、固执、心理上有老而无用之感，病后更加烦恼、焦躁，对疾病的转归失去信心，对疾病的康复持怀疑态度。老年人各系统器官均处于退化状态，脏器储备功能大大减退，甚至接近衰竭边缘，临床救治过程中，往往以疾病治疗为主，忽视病人心理状态及功能恢复，未采取医患联动、多学科救治模式，导致病人出现不同程度心理问题、功能减退及身体致残。
2.4 康复专科护士培养不足
由于社会对康复医学的认识不足[10]，医院各类康复技术人员数量少，康复专业技术人才数量远跟不上实际的需求，康复服务缺乏专业性，康复护理人员缺失，康复护理知识薄弱[11]，均影响病人早期康复训练，康复护士的培养已迫在眉睫[12]。
3 老年康复护理培训策略
3.1 培训目的
3.1.1 培养老年康复护理理念
护理的核心价值是关爱与照护，让生命有尊严，生存有信心，生活有质量，这是一个重要的现代医学思维。康复护理重在转变观念，实现早期介入、全程延续，贯穿整个护理过程。老年护理的目标是增强自我照顾能力，延缓恶化及衰退，提高身心、精神心理和社会生活各方面能力，提升生活质量。理念和知识的缺乏都无法收到满意的效果，为此，培训策略首先是培养老年康复护理理念，从护士长到每1位护士，转变观念，提高认识，多学科、多团队合作。
3.1.2 探索医护技一体化康复护理培训模式
《“健康中国2030”规划纲要》[13]中强调，要加强综合性医院老年病科建设；推进老年医疗卫生服务体系建设；推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预。面对人口老龄化趋势，让医护人员倍感任务艰巨，慢病康复需要掌握较全面的知识技能。张春花等[5]指出，作为1名康复专科护士至少应掌握徒手肌力评定、关节功能评定、步态分析、日常生活活动能力评定、认知功能评定、言语功能评定、感觉功能评定的方法。胡大一[14]研究的现代心脏康复具体内容中每1项都与护理工作相关；而丁荣晶[15]研究表明，我国目前90%以上的科室心脏康复护理仍未开展，传统的心脏护理仅仅护理心血管疾病，而忽略了住院期间心脏康复的护理，心脏康复工作尚需完善和推广[16]。陈建伟等[17]提出，早期认知功能训练需要与常规康复训练相结合，并重视病人的心理和情绪状态。朱明兰等[18]研究表明，纠正错误或不良的康复训练动作，提高了慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的康复依从性，科学的营养指导提高病人免疫力，均有效控制了COPD病人症状并减少发作次数。卢文娟[19]报道，某院将康复护理工作纳入到医院整体发展规划中，经过专业培训具备康复护理知识和技能的护士，从病人入院开始介绍早期康复观念，并对其进行康复训练指导，该院急危重症病人实现了深静脉血栓形成(DVT)发生率为0，呼吸机相关性肺炎从28.0%下降至19.8%；肝切除术后的病人，第1天床边坐，第2天离床走。诸多学者的研究表明，康复的地位越来越重要，康复护理的目的不仅针对疾病时期，通过给药、处置、观察、急救等护理手段来实施治疗方案，其更重要的目的是通过实施各种康复护理技术和过程，使病人最终能够提高生活自理的能力，从而提高生活质量，回归家庭和社会[20-22]。而这些技术不能仅只靠康复科护士来实施完成，作为老年病专科医院护士，必须全面掌握老年病人各专科疾病的康复技术，才能为老年病人提供全方位的综合医疗服务，为此，本研究探索医护技一体化的老年康复护理培训模式，将康复护理理念、相关知识及操作技术推广至全院，有效地增强护理人员的康复意识，提高康复护理能力，满足病人疾病康复需求。
3.2 培训方案
3.2.1 成立培训小组，确定培训大纲
培训小组由护理部副主任1名，康复科主任1名，精神科主任1名，康复医师2名，康复技师4名，康复科护士长(国家级康复护理专科护士)1名，省级康复护理专科护士1名及护理研究生1名组成。护理部副主任和护士长负责制定培训大纲，包括康复专科理论知识、疾病康复、专科护理评估及操作技术，康复专科安全管理，健康教育、病人营养、心理康复及人文关怀，理论知识与技能训练同步进行，内容参照北京大学医学出版社姜贵云[23]主编的《康复护理学》、中国科学技术出版社郑彩娥[24]主编的《康复护理健康教育》、人民军医出版社郑彩娥等[25]主编的《康复护理技术操作规程》。护理部主任、康复科主任负责审核培训大纲并安排授课医师和技师。
3.2.2 设计培训课程，合理安排时间
培训课程设计见表1，培训时间为18个月，从2017年10月—2019年3月，每月集中授课2次(第1周1次和第2周1次)，理论授课，或1次理论课过后安排1次单项技能训练，每项内容安排1个学时，第3周自学巩固、复习，周末考试，第4周反馈情况、个别指导或补考。详见表1。
表1 康复专科理论知识与实践能力培训安排
3.3 培训方法
3.3.1 理论知识培训和临床实践能力培训
采用集中授课和科室培训相结合的方式，每月集中授课2次(第1周、第1周周一晚上)，设置N1、N2、N3 3个层次：N1即工作时间2年以下，N2即工作时间2～5年，N3即工作时间5年及以上。各科护士长、带教老师及N3人员必须参加每次培训，不得缺课，且需熟练掌握各项技术，并负责科内培训。N1、N2人员若因值班原因不能参加，可重点选择所属专科的课程上课，但需通过科内培训及自学方式完成培训考核。
3.3.2 培训小组采取医护技师集中备课
通过课堂理论讲授、操作示教、情景模拟、临床查房、个案护理等培训方法进行授课。理论讲授在学术报告厅进行；操作示教和情景模拟在多功能示教室完成；临床查房、个案护理选择康复科典型病例，科内实例查房，全程录像，制作微课。所有课程采取一课多讲，每次授课内容提前1个月先培训康复科内全体护士，待考核合格后，再按照计划集中进行全院护士培训，以便于指导其他科室护理人员，康复科22名带教老师实行分工负责制，每人负责全院1或2个科室的培训指导。康复技师在临床工作中遇到与授课内容相关的病例时，及时通知护理部，护理部负责安排各科临床带教老师现场观摩学习，并通过体验式学习方式在科内传授。
3.3.3 录制操作示范视频，制作临床查房案例
情景模拟采取体验式教学方式，一人饰演病人，一人饰演护士；临床查房、个案护理录制真实案例。所有课件存放于医院教学培训信息平台，供反复学习及未能及时参加学习的人员观看学习，同时建立微信群，供大家交流、讨论并答疑解惑，及时分享相关病例。
3.3.4 宣传
利用医院公共宣传屏，在医院门诊大厅、住院部不定期播放录制好的操作视频，供病人及家属观看学习，为病人自我护理及家庭护理提供帮助。
3.4 培训考核
考核由护理部及各科室协同完成，内容分理论笔试和护理实践能力考核，护理部统一出理论试卷和制定操作技术考核标准，按层级考核，人人过关，成绩录入个人护理档案。笔试内容包括康复理念、规范标准、安全管理、康复评定、康复技术、康复护理指导、医学人文等基本理论知识和常见疾病康复护理专业理论知识，当月授课后第3周完成。操作技术考核内容为以科室为单位，带教老师为主导，一是现场考核操作，二是分组考核，当月授课后第3周完成。临床实践能力考核内容为以标准化病人或个案护理的形式，以科室为单位，分组进行，每季度1次，授课的医师、技师参与，科室护士长抽取患常见病种的1位典型病例，要求护士对病人进行专业的康复评定，并根据病人的病情及一般情况，提出当前主要的护理问题，从病情观察、协助治疗及康复、心理护理、人文沟通、康复指导、自理活动指导及并发症的预防等方面提出有针对性的护理措施，并评估护理措施的有效性，医师、技师、专科护士负责点评及指导。不合格者，第4周补考。
4 小结
医技护一体化的培训策略，通过把康复医师对病人的医学管理，功能评估及健康处方，康复治疗师对病人相应的运动功能训练，专科护士对病人实施的各种康复护理技术三者有机结合起来，利用医师和技师的知识储备和治疗技术，及专科护士的专业技能，充分体现医技护一体化培训的优势，全面、具体、实用。通过医技护一体化培训，护士既了解康复前沿相关知识理念又掌握了较为全面的康复知识和技能，为老年病人提供治疗-康复-长期护理服务打好坚实的基础，满足其身体、心理和社会三方面的健康，以回归家庭及社会；同时通过培训提升了全院学习氛围，增加了求知欲望，为培养全科护士奠定基础。“互联网+”使优质教育资源得到极大程度的充实和丰富，让教育资源连接在一起，便捷直观，学习者可以利用乘坐公交车、午间休息、睡前等零碎时间，随时、随地获取想要的学习资源，获取知识的效率大幅提高[26]。利用互联网优势，通过教学培训信息平台、小视频微课，微信群将康复护理知识和技能院内推广，让临床护士树立大健康服务理念，掌握更全面的知识和技能，既满足了护理人员求知需求，又适应现代临床护理模式，服务老年病人，提升病人生活质量，回归家庭和社会。由于课程设计和在职培训的局限性，培训效果有待于今后进一步研究。
