ERAS理念下肝胆管结石病人行PTCSL后出院准备度及相关因素研究

我国是肝胆管结石高发病率的国家[1]，其病情复杂，常规手术治疗创伤大、并发症多，术后残石和复发率高，病人大多需多次手术，且风险高[2]。 目前，经皮经肝胆道硬镜碎石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithoptipsy,PTCSL)[3]因创伤小，取石率高，且具有保留肝实质和保护Oddi括约肌和胆道功能等优势，为肝胆管结石病人提供了一种更精准和安全的手术方式。本研究组所在科室已成功开展该项技术，是国内为数不多可开展该项技术的医院。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)[4]在肝胆外科领域逐渐应用与推广，被证实可减少术后应激、缩短住院时间、加快病人康复。PTCSL的开展对肝胆管结石病人ERAS的发展提供了新的契机和要求，病人术后住院时间更短，但病人的出院准备度尚未得到足够的重视[5]。病人出院准备度[6]指医务人员综合病人生理、心理及社会的状况，分析与判断病人具备离开医院、回归社会、进一步康复能力的水平，是对病人是否准备好出院的感受或判断，以及出院后能否有效康复的预测因素之一，在发达国家已成为病人出院计划的核心内容。本研究拟调查 ERAS理念下肝胆管结石病人行PTCSL后的出院准备度的现状及相关影响因素，为医护人员预测PTCSL后病人出院康复能力和风险，制定针对性的干预措施，避免病人过早出院，降低出院后并发症和再次入院发生率，减少医疗负担提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，对广东省某三级甲等医院2017年1月—2019年9月收治肝胆管结石的病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，具备基本的理解能力；②病人入组ERAS，且行PTCSL；③自愿参加本研究。排除标准：①合并重要脏器器质性病变或严重的慢性疾病；②精神障碍或意识不清；③沟通障碍，无法完成问卷；④治疗中途死亡者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

包括两部分，其一为人口社会学资料：年龄、性别、婚姻状态、教育水平、居住地、居住方式、工作情况、家庭人均月收入、医疗费支付方式、出院去向；其二为治疗情况：手术次数、术前合并症、术后并发症、留置管道情况、术后住院天数。

1.2.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[7]

量表由Weiss等编制，包括第一条是非题，以及身体状态、疾病知识、应对能力和预期性社会支持4个维度，23项条目。除第一条题外，其他各条目的得分范围为0～10分，数字下有对应的描述语言，0分表示“一点也不”，10分表示“完全是”，根据病人自身情况选择相应的分数，总分越高，表示病人出院准备度越高。本研究采用Zhao等[8]汉化版量表进行调查，量表的内容效度为0.96，总Cronbach′s α系数为0.91，各维度Cronbach′s α系数为0.80～0.91。

1.2.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)[7]

量表由Weiss等编制，包含出院前需要的内容、实际获得的内容、指导技巧及效果，共3个维度，18项条目，前2个维度中内容为配对的6项条目。该量表采取0～10分计分法，总分越高，表示病人的出院指导质量越高。在本研究采用王冰花等[9]汉化版量表进行调查，量表的内容效度为0.98，总的Cronbach′s α系数为0.92，各维度Cronbach′s α系数为0.88～0.94。

1.3 收集资料

遴选两名高级责任护士为调查员，进行统一培训，考核合格后方可调查。于病人出院医嘱下达后4 h 内，调查员向其解释本研究的目的，征得病人同意后将调查问卷发放给病人自行填写。为确保问卷的质量，使用统一的指导语告知填写要求，有阅读或填写障碍的病人由家属或护士代为填写，有疑问处调查员以非暗示性言语予以解释，问卷完成后当场回收并检查，如发现有明显的逻辑错漏处，及时在病案系统或与病人核实，确定无误后收回问卷。本研究共发放问卷158份，回收有效问卷158份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ERAS理念下肝胆管结石病人行PTCSL后出院准备度现状

ERAS理念下肝胆管结石病人行PTCSL后的出院准备度总分(154.23±10.37)分，各维度得分见表1。 158例病人中条目1觉得做好出院准备的有127例(80.4%)，没有做好准备的有31例(19.6%)。各维度中得分由低到高依次为身体状态、疾病知识、应对能力和预期性社会支持。其中，得分较低3个条目依次为：条目2您今天疼痛或不适的程度(4.92±2.16)分；条目8您知道多少出院回家后疾病的自我护理知识(5.61±1.57)分；条目5今天出院，您感觉到有心理压力吗(5.82±1.32)分。

项目条目数总分得分(分)条目得分(分)排序身体状态 745.15±4.436.45±0.634疾病知识 852.24±5.096.53±0.643应对能力 323.35±1.547.78±0.512预期性社会支持433.49±1.908.37±0.481出院准备度总分22 154.23±10.377.01±0.47

2.2 ERAS理念下行PTCSL的肝胆管结石病人出院准备度得分的单因素分析

单因素分析显示，不同教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向及是否留置引流管的出院病人出院准备度得分差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同特征病人出院准备度得分比较

2.3 ERAS理念下行PTCSL术后病人出院指导质量现状

ERAS理念下行PTCSL术后病人出院指导质量得分为(150.83±13.00)分，各维度得分见表3。各维度得分由低到高依次为：实际获得的内容、指导技巧及效果、需要获得的内容。

项目条目数得分(分)条目得分(分)排序实际获得的内容 644.94±5.58 7.49±0.933指导技巧及效果 1210.36±8.27 8.53±0.692需要获得的内容 651.99±4.238.67±0.701出院指导质量总分18150.83±13.008.38±0.72

2.4 ERAS理念下行PTCSL术后病人出院指导质量与出院准备度得分相关性分析

Peason相关性分析显示，ERAS理念下行PTCSL术后病人出院指导质量总分及其各维度与出院准备度总分与各维度均呈正相关(P<0.01)，详见表4。

表4病人出院指导质量与出院准备度得分相关性分析(r值)

项目身体状态疾病知识应对能力预期性社会支持总分实际获得的内容0.8160.8330.4370.6830.948指导技巧及效果0.8180.8420.4240.6570.949需要获得的内容0.8090.7990.4750.6910.934总分 0.8270.8240.4650.6770.952

注：P<0.01。

2.5 ERAS理念下行PTCSL术后病人出院准备度的多因素分析

以病人出院准备度总分为应变量，将单因素和Peason相关性分析结果中有统计学意义的病人教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向、留置管道情况、出院指导质量得分，以及从专业角度考虑可能会影响出院准备的病人年龄、居住地、工作情况、术后住院天数为自变量进行多元线性回归分析，各变量赋值方式见表5。结果显示，病人的出院指导质量、家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情况、年龄是ERAS理念下行PTCSL术后病人出院准备度的主要影响因素(P<0.05)，见表6。

表5 自变量赋值方式

表6 病人住院准备度影响因素多元回归分析结果

注：R2=0.968，校正R2=0.933，F=242.163，P=0.000。

3 讨论

3.1 ERAS理念下行PTCSL术后病人出院准备度水平处于中等水平

ERAS理念下行PTCSL术后病人出院准备度总分为(154.23±10.37)分，条目得分为(7.01±0.47)分，处于中等水平，与贺育华等[10-12]ERAS理念下术后病人出院准备度的研究结果相近。本研究病人被问及“是否做好出院回家的准备”，127例(80.4%)病人回答已做好准备，与杨婕等[11]研究一致，低于Weiss等[7，12]研究结果，可能与肝胆管结石病人病情复杂、手术难度大有关[13]。本研究各维度中身体状况与疾病知识维度得分较低，分数较低的条目依次为“您今天疼痛或不适的程度”“您知道多少出院回家后疾病的自我护理知识”“今天出院，您感觉到有心理压力吗”。以上情况可能与PTCSL术后病人达到出院的生理指征即术后5～7 d便可出院[1-3]，且常留置引流管导致不适或牵拉时疼痛有关[13]，同时病人出院时虽然体力恢复、疾病症状得以控制，但仍未能在较短的时间做好充分的出院心理准备，对出院后的自我护理及下一步的治疗方案等方面缺乏相关知识。因此，在病人出院前，需观察病人伤口及疼痛情况，如有留置T管的病人需评估周围皮肤、引流管引流和固定情况，确保周围皮肤无破损、红肿，引流管固定、通畅；向病人及家属介绍出院后管道护理、疾病相关知识、应急处理等相关知识，帮助病人利用家庭、社区和社会相关资源，获得更好的社会支持；关注病人的内心感受，介绍病人下一步治疗方案和疾病转归情况，缓解病人出院时的焦虑，帮助病人树立战胜疾病的信心。

3.2 病人出院指导质量是ERAS理念下行PTCSL术后出院准备度的主要影响因素

本研究显示，ERAS理念下PTCSL病人出院指导质量得分为(150.83±13.00)分，各条目得分为(8.38±0.72)分，处于良好水平，病人的出院指导质量与出院准备度呈正相关，多元回归分析显示其是影响出院准备度水平的重要因素，与国内外多项研究结果一致[5,10-12,14-16]。在ERAS理念的指导下，医护人员为PTCSL病人制定针对性的健康宣教路径，并贯彻于住院的整个过程，但仅局限于宣教形式和内容等方面的改进，未形成针对病人出院准备服务的完整、规范的体系和流程。出院准备服务又称出院规划或出院计划服务，是指医护人员从病人入院开始，有计划地提供健康照顾，与病人、主要照顾者一起整合健康资源，使病人在有准备的前提下安心出院，并充分利用家庭社会资源得到最佳的健康状态和生活品质[5]。出院准备服务的开展能有效地提高病人出院指导质量， 在国外开展取得了良好成效[5]。病人的出院服务需要多学科合作和跨专科沟通，护士是主力军，需通过识别病人出院时的危险因素、评估病人的需求，制定针对性的出院指导计划，根据病人出院准备评估表、出院计划、病人与主要照顾者疾病知识和技能考核表等内容严格执行病人出院指导的各项工作，并评价效果，通过随访跟进病人出院后的情况并给予针对性指导，即识别、评估、计划、执行与评价的过程，从而提升病人的出院指导质量，进而促进病人出院准备度的提升。

3.3 ERAS理念下行PTCSL术后病人出院准备度受多因素影响

本研究多元回归分析显示，病人一般资料中家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情况和年龄影响病人出院准备度水平，与国内外研究[7,10-12,14-16]存在一定的差异。各影响因素存在一定的相关性，高水平人均月收入的家庭72.6%的病人教育水平在高中或专科以上，82.1%的病人居住城镇，年龄较轻的病人出院准备度高，因为该类病人有一定的经济基础，能较好地满足各类需求，理解和接受出院指导的能力更强，能接受更多的医疗资源和信息。而独居的病人因缺乏家庭的照顾和社会支持，出院准备明显低于非独居的病人。因肝胆管结石病人行PTCSL后常需留置引流管，病人出院时需另行掌握引流管护理相关知识，增加了病人出院时的心理压力和不适感，该类病人出院准备度低。本研究单因素分析中的病人出院去向和专业角度考虑的病人术后住院天数，在多元回归分析中显示与病人出院准备度无明显关系，可见在ERAS理念指导下的缩短病人住院日、加快床位周转和节约医疗成本的各项举措与病人出院准备度水平及获得延续性的照护方面无明显冲突。本研究显示，家庭月收入低、独居、居住在偏远农村、受教育水平低和年老病人出院准备度低，在出院指导中需尤为重视。综上所述，在病人入院开始便需识别影响病人出院康复的高危因素，针对高危病人提供形式多样且通俗易懂的出院指导，帮助病人掌握疾病相关知识，出院前准确评估其是否达到出院标准，并通过随访及时跟进病人康复情况，为病人提供连续、有效、安全的出院准备服务，提高病人出院准备度。

4 小结

ERAS理念下PTCSL的开展为肝胆管结石病人在加速康复、降低术后并发症和住院成本等方面发挥着积极作用，同时在保障病人出院安全、降低出院后并发症的发生率和非计划的再次入院率等方面也需医护人员重视，病人的出院准备度在确保其安全、快速康复中具有重要意义。病人出院指导质量是影响病人出院准备度的重要因素，为此，需借鉴国外及我国部分地区的经验，建立规范、系统的病人出院服务体系，在出院指导内容、形式及多学科合作等层面上进行改进，以促进病人出院准备度的提高。同时针对低收入、低学历、偏远地区、独居、年老及留置引流管出院的病人提供针对性的出院指导，帮助病人适应由医院照顾到居家自我护理的安全过渡。本研究为新技术和新理念，且仅1家医院进行调查，尚需大样本和多中心的结论研究验证。