奥马哈系统在临床医护人员手卫生管理中的应用效果

宋伟洁

复旦大学附属上海市第五人民医院，上海200240

《世界卫生组织(WHO)医院获得性感染预防控制指南》指出，医院感染将成为日益严重的公共卫生问题[1-3]。医院内工作人员手是接触病人或带分离菌株物品最频繁的部位，被污染的手是导致医院感染的重要媒介。虽然人们越来越重视医院内工作人员的手污染问题，提出要加强手卫生，但医院内工作人员手污染状况仍不容乐观[4]。奥马哈系统[5]是一个能从整体模式评估病人健康问题并提供护理干预和成效评价的基本工具。目前已在很多国家的卫生部门、家庭保健系统、学校卫生机构、社区诊所和其他服务机构中应用，具有可靠性和灵活性。奥马哈问题分类系统(Omaha Classification System，OCS)是奥马哈系统的第一部分，由环境、社会心理、生理及健康相关行为4个领域内的42个健康问题组成，为个人、家庭、社区的标准化护理评估提供了一个术语、线索和框架，用于评估记录研究对象存在的健康问题。黄金月等[6]将奥马哈系统译成中文版并进行信效度检验和临床试验，认为奥马哈系统适用于我国延续性护理。随即国内的专家将奥马哈系统应用于慢性病、肿瘤、外科手术、护士培训等中，取得了较好的成效。本研究探讨将奥马哈系统应用于临床医护人员手卫生的管理中，加深临床医护人员手卫生知识的掌握度，提高临床医护人员手卫生的检测合格率，提高手卫生依从率，避免交叉感染，为做好医院感染的防控提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月—2021年3月，内科病房、外科病房、监护室、手术室、影像科、检验科、普通门诊的医务人员作为研究对象。纳入标准：从事临床相关工作年限≥3年；知情同意参与本研究。排除标准：手部有伤口；工作期间需要接触特殊感染性疾病病人；工作期间需要接触特殊感染标本。共纳入239名，年龄(31.38±2.90)岁，一般资料见表1。

表1 239名医务人员一般资料(n=239)

1.2 干预方法

1.2.1 干预方案的构建依据

本方法以奥马哈系统为理论依据。奥马哈系统是美国护士协会认可的一种标准化语言体系，该系统由问题分类系统、干预系统和问题结局评价系统3部分组成。问题分类系统涵盖环境、心理、生理和健康相关行为4个领域，共计42个问题。干预系统将护理干预划分为健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴。结局评价系统是采用Likert 5级评分法对病人存在的问题从认知、行为、状况3个方面进行评估。随着系统的不断完善和成熟，其应用已从最初的社区护理实践延伸至其他领域。

1.2.2 干预小组成员培训

成立医院感染手卫生管理小组，2名主任医师分别担任正、副组长，组员由具有丰富医院感染管理经验的医院感染科科员2名、临床科室承担医院感染质控工作的医生10名、临床护士长5名组成。对所有研究成员进行手卫生及奥马哈系统的理论和实践培训，小组成员培训合格且经过考核后方能胜任干预小组工作。

1.2.3 问题评估

由研究者、研究者所在干预小组，根据临床医务人员的一般资料和奥马哈问题分类系统条目，设计形成包含环境、心理、生理和健康相关行为4个领域问题的医务人员手卫生综合性评估表。

1.2.4 以问题为导向的干预方案

小组成员以医院感染手卫生管理办法为基本理论基础，结合其他指南、证据的文献检索结果，以奥马哈系统为框架，初步制定临床医务人员手卫生管理方案。形成的方案经过医院感染专家、临床专家、护理专家对初步干预方案的科学性和可行性进行审核，最终确定科学合理的干预方案。

1.2.5 不同领域的具体干预措施

由研究者和研究组成员以奥马哈干预系统为引导，结合临床实践经验制订的不同领域问题具体干预措施。

1.3 效果评价

1.3.1 四大领域干预前后认知、行为和状况评分变化

应用综合评价表分别在干预前、干预后4周对环境、心理社会、生理及健康相关行为领域进行评分。采用Likert 5级评分法，对于评分≤3分，超过50%的医务人员共同存在的护理问题进行持续干预追踪，比较不同干预阶段四大领域评分变化情况。

1.3.2 医务人员手部采样

由专业采样人员采集239例医务人员的手表面标本，对各份标本的细菌检出情况用总菌落数、检出率和构成比进行描述，并比较不同类别人员手表面标本菌株的检出数量。

1.3.3 判定标准

按 GB15982—2012《医院消毒卫生标准》(2012年前包括2012年参照GB15982—1995)进行结果评价，外科手细菌总数≤5 cfu/cm2，卫生手≤10 cfu/cm2为合格。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手卫生不同领域问题及具体干预措施(见表2)

表2 手卫生不同领域问题及具体干预措施

2.2 干预前后不同领域出现的问题和结局变化(见表3)

表3 干预前后各领域得分比较 单位：分

2.3 干预前后手表面标本分离菌株情况(见表4)

表4 干预前后手部检出的分离菌株分布

2.4 干预前后不同类别医务人员手表面标本分离菌株数比较(见表5)

表5 干预前后不同类别医务人员手表面标本分离菌株数对比 单位：株

3 讨论

3.1 医院感染防控严峻

医院感染的预防与控制已成为全球公共卫生领域的热点问题，加强医务人员手卫生规范管理，已日益引起了世界各国医院管理者的高度重视。于2015年颁布《医疗机构医务人员手卫生指南(高级手稿)》，详细阐述了手卫生科学依据、手卫生方法、手卫生设施与产品，以及手卫生的影响因素和如何提高公众的手卫生意识等，用以指导全球医疗机构医务人员手卫生工作。手接触传播是引起院内感染的主要途径，医院作为特殊场合，住院病人和医务人员是病毒和细菌感染的重要群体[7-8]，手卫生的管理日渐引起人们的重视。我国医务人员在经历2003年严重急性呼吸综合征(SARS)流行后，已正确认识到手卫生依从性差、管理不规范是导致医院交叉感染的主要原因，新型冠状病毒肺炎使各级卫生行政部门和医院管理者更加重视医务人员的手卫生管理工作。

3.2 医务人员手卫生状况存在问题及原因分析

医护人员手卫生在医院感染控制、病人并发症预防中具有重要意义[9-10]，医院及医疗机构的感染控制部门每年需要耗费大量的物力、财力进行手卫生的管理[11-12]。手卫生看似简单易行，却一直是医院感染控制中的重点薄弱环节，手卫生的依从性及认知度在医护人员群体中始终得不到彻底、持久的改善[13-15]。

本研究前期医护人员手卫生调查中发现，护士手卫生依从性最高，医生次之。今后需进一步加强对医生，尤其重点科室医生的手卫生教育，改善其手卫生状况。共分离菌株293株，以革兰阳性菌为主，共检出268株，占91.5%，以凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌属和肠球菌属最为多见；分离革兰阴性菌13株，占4.4%；真菌12株，占4.1%。这与已有研究结果相似。施丽莎等[13]研究发现112名医院内工作人员手表面标本中，菌落阳性检出率为94.6%，其中，重症监护室(ICU)外科检出率为83.8%，ICU内科检出率为96.7%，泌尿外科和脑外科的检出率为100.0%，共分离菌株214株，以革兰阳性菌为主，共检出199株，占93.0%。

分析医护人员手卫生的状况及原因，不难发现，造成医护人员手卫生执行率不高的原因存在于生理、心理、健康相关、环境等4个领域[16-18]。实际问题有工作繁忙、知识缺乏、监管力度低、物资匮乏等[19-21]。研究小组对现存的问题再度进行逐条讨论、分析，制定相对应的干预措施。在此基础上，研究团队邀请5名工作年限大于10年的临床骨干、5名副高级职称以上医院各个科室的管理者对制定的干预措施进行现场函询，针对函询产生的专家意见，研究小组成员对干预措施进行修订，形成干预方案。干预方案实施后，研究小组再次对临床医护人员的手进行采样培养分析发现，共检出菌株161株，不同类别人员手表面标本大多数分离菌株数较干预之前明显下降。由此可见，手卫生对于医院感染控制具有重要意义，认清和发现手卫生中的薄弱环节，对于进一步实施改进措施具有重要参考价值。因此，改善医院内工作人员手卫生情况，重点是要加强培训，强化工作人员医院感染控制观念，增强责任心，使各级各类工作人员充分认识到手污染的危害，认识到手卫生的重要性，自觉遵守医院感染管理规范，改善医护人员工作环境，有效控制医院感染的发生。

3.3 基于奥马哈系统的医院感染手卫生管理可以提高医务人员手卫生状况，提高医院感染防控水平

奥马哈系统[5-6]是从1975 年开始在美国逐步建立的一个简化护理程序操作系统，由问题、干预和结局评价3个系统部分组成，问题分类系统是在环境、社会心理、生理及健康相关行为四大领域对病人进行健康问题评估；干预措施主要从健康教育、治疗规程、个案管理和监督4个方面对病人的健康问题进行干预；结局的评价主要从病人的认知、行为和状况3个方面5个尺度进行评价，结局评价系统是采用Likert 5级评分法对病人存在的问题从认知、行为、状况3个方面进行评估。奥马哈系统在整个手卫生管理的过程中起到指导作用。本研究在奥马哈系统的指引下分析现状、分析原因、建立干预方案，在前期手部卫生采样调查的基础上，以奥马哈系统为框架，从生理、心理、健康相关、环境等4个领域对目前存在的问题进行分类干预，研究结果显示，干预后医护人员的手卫生依从性显着提高，手卫生状况得到改善，手部菌群采样结果显示，医护人员手部菌落数量少于干预前。奥马哈系统以其全面的领域划分和详细的问题分类为临床手卫生管理方案的制定提供指导，有利于拓宽医院感控工作的问题评估思路，对干预对象进行多领域、多方面的评估，从而避免评估的片面性。

在该系统的指引下，研究者在评估初期可以按部就班地逐一与评估对象的实际情况进行对比和分析，如先确定领域划分，找出现存的健康问题，随后对健康问题进行分析，总结出每个领域中具体的问题表现形式，从而能够相对有条理、有系统、全面评估护理对象的现存问题，且不容易遗漏。此外，该系统的成效问题评分量表为Likert 5级评分法，这种具体可量化的评估方法能够简单易行地为评估对象呈现每项健康问题的严重程度，并将问题的严重程度以量化的形式进行展现，有助于研究对所评估的健康问题进行干预过程中不同干预阶段的干预效果进行对比分析。此外，奥马哈系统引导的干预过程重视个体化、针对性，以适合研究对象的理论培训、实践操作，帮助研究对象改善不良的健康相关问题，最终促进干预预期效果的实现。

4 小结

将奥马哈系统引入医院手卫生的感染控制实践中是一次新的尝试，研究者的总体评估能力，特别是评估的全面性方面在奥马哈系统的指引下不断提高；而基于奥马哈系统的手卫生实践方案有助于提高临床医护人员的手卫生依从性，尤其在环境领域、心理社会领域和健康相关行为领域解决研究对象的现存问题，扫除临床医护人员实施手卫生操作的障碍因素，提高手卫生的执行率和依从性，同时研究者的研究设计及实践能力也得到了不同程度的提升。但本研究样本量较小，并来自同一所医院，方案的代表性有一定局限性，干预实践效果有待在更大样本的不同层级医院的医护人员中进行进一步验证；且由于时间所限，研究结果只能显示研究期间干预方案对医护人员手卫生效果的短期效应，方案的长期效应、可持续性、经济性等都有待进一步验证。