不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎的网状Meta分析

李 慧，詹陈菊

1.福建中医药大学护理学院，福建350122；2.宁德市闽东医院

由于社会经济与环境生态的变化，人类疾病种类谱不断增加，机械通气作为一种呼吸支持的手段在临床应用广泛。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是接受机械通气治疗常见的临床问题之一[1]，是指病人在接受机械通气或撤机拔管后48 h以后出现的肺炎[2]。呼吸机相关性肺炎发生率达9%～27%[3-4]，会增加病人的机械通气与生活质量的负担[5-6]。由于呼吸机相关性肺炎诊治困难，归因死亡率达13%[7]。已有研究表明,声门下吸引可以降低呼吸机相关性肺炎发生率[8-9]，但是目前尚无研究探究对于不同声门下吸引方式最佳预防呼吸机相关性肺炎的效果。因此，本研究旨在通过借助网状Meta分析的方法，评价持续声门下负压吸引、持续声门下分泌物引流、间歇声门下分泌物引流、无声门下吸引这4种方式预防呼吸机相关性肺炎的效果，为临床治疗提供理论参考。

1 资料及方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、EMbase、Science Direct、the Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、CINAHL及相关文献的参考文献中有关不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，检索时限均为建库至 2021年5月25日。检索词采取主题词与自由词相结合的方式，检索策略按照循证“PICOS”的原则进行。检索词包括“ventilator-associated”“pneumonia”“VAP”“ventilator-associated pneumonia”“ventilator associated pneumonia”“subglottic suctioning”“subglottic drainage”“subglottic secretion”“suction”“glottis and suction”等，同时补充检索已纳入文献的参考文献。

1.2 纳入标准

①研究类型：RCT，语种限定为英文；②研究对象：接受气管插管机械通气的病人且机械通气>48 h的病人；③干预方式：采用持续声门下负压吸引或者持续/间歇声门下分泌物引流、无声门下吸引等方式比较；④结局指标：呼吸机相关性肺炎发生率。

1.3 排除标准

①无法获得全文的研究；②重复检出或重复发表的文献；③试验组或者对照组合并其他非声门下吸引方式干预措施的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名经过循证培训研究人员独立进行文献筛选和资料提取，结果经双人交叉核对，如遇分歧或争议，由第3方解决。资料提取包括作者、国家、随机方法、样本含量、机械通气时间、干预措施、死亡事件。

1.5 质量评价

质量评价由2名研究者使用Cochrane 5.3推荐的偏倚风险评估工具[10]独立进行。评价内容包括随机方法的产生与隐藏、研究对象、干预者及测评的盲法、结局数据的报告选择与完整性、其他偏倚7个问题，每条指标均以“低风险偏倚”“高风险偏倚”“不清楚”来评价。当评价意见不同时，进行讨论或申请第3方解决。

1.6 统计学方法

采用R软件“Gemtc”与“Rjags”程序包进行结果分析与相关图形的绘制，采用Stata14.0软件进行“比较-校正”漏斗图绘制。将模型更新退火迭代次数设定为20 000次，通过I2判断异质性大小，I2≥50%，认为研究间异质性可接受，反之，则认为研究间异质性较小。根据一致性模型与不一致性模型的DIC差值决定模型的选择。与当异质性较大时，采用亚组网状Meta进行分析。当存在闭合环时，通过节点分裂P值判断直接比较与间接比较的一致性，若P>0.05则认为不一致性不明显。通过“比较-校正”漏斗图识别是否存在发表偏倚或小样本效应。呼吸机相关性肺炎 发生率为二分类变量，采用比值比(OR值)为结局指标的参考效应标准。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入12篇文献[11-22]，累计样本量2 216例，其中对照组1 072例，试验组1 144例。涉及4种声门下吸引方式：声门下持续吸引方式、无声门下吸引方式、持续声门下分泌物引流、间歇声门下分泌物引流。其中1篇[18]为三臂研究，其余均为两臂研究。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 网状Meta分析结果

R语言gemtc程序包运行20 000次退火迭代计算后潜在尺度减少因子(PSRF)值接近于1，轨迹密度图达到稳定，并且应用两种模型进行分析后模型DIC差值小于1，说明一致性模型拟合优度良好。本研究节点分析结果显示，P>0.05说明直接比较和间接比较结果可信度一致。异质性检验结果显示，一致性模型下I2=0%，表明本研究具有较好的同质性。

2.4.1 各干预措施网络关系

本研究共纳入12项研究，4种干预措施共形成1个三角形闭合环。线条的粗细代表研究类型的数量，相连的两个圆点说明二者之间存在直接比较的关系，反之，则存在间接比较的关系。网络关系图见图2。

图2 不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎网状图

2.4.2 总有效率与不一致检验

网状Meta分析结果显示，与无声门下吸引对比，持续声门下分泌物引流[OR=0.31,95%CI(0.16，0.53)]预防呼吸机相关性肺炎效果最好，间歇声门下分泌引流[OR=0.37,95%CI(0.23，0.56)]、持续声门下负压吸引[OR=0.53,95%CI(0.29，0.93)]的效果依次次之。通过使用Nodesplit命令对闭合环进行节点拆分，结果显示P值均>0.05，说明不存在不一致性。总有效率与不一致检验森林图见图3。

图3 不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎网状Meta分析总有效率与不一致性检验森林图

2.4.3 发表偏倚检验与累积概率排序

采用“比较-校正”漏斗图使得纳入文献是否存在发表偏倚与小样本效应的结果可视化，漏斗图结果显示大致左右对称，但底部左右存在差异。提示本研究的纳入研究可能存在发表偏倚与小样本研究的偏倚风险。见图4。累积概率SUCRA值结果显示：4种声门下不同吸引方式预防呼吸机相关性肺炎的效果依次为持续声门下分泌物引流(0.88)、间歇声门下分泌物引流(0.71)、持续声门下负压吸引(0.41)、无声门下吸引(0.01)。

图4 不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎网状Meta分析比较-校正漏斗图

3 讨论

3.1 不同声门下吸引方式对呼吸机相关性肺炎的影响

机械通气的病人由于建立了人工气道，阻碍了人体正常纤毛运动与口腔排出异物功能，从而使得机械通气病人成为呼吸机相关性肺炎的高发人群[23]。通过声门下吸引的方式可有效降低机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生率[8-9]。本研究通过比较4种不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎总有效率，发现预防呼吸机相关性肺炎总有效率排名从高到低分别是持续声门下分泌物引流、间歇声门下分泌物引流、持续声门下负压吸引、无声门下吸引，这与Mao等[24]的Meta分析结果一致。持续声门下分泌物引流可减少细菌在口咽部的定值，减少病人细菌感染与误吸概率，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率。本研究纳入文献的网状Meta分析结果异质性I2=0，说明结果有较好的可信度。然而由于纳入的文献较少进行分配隐藏与未对操作者实行盲法，可能夸大了声门下吸引降低呼吸机相关性肺炎发病率的效应，仍缺乏高强度的证据支持，亟待更多高质量的随机双盲对照试验来验证。并且由于呼吸机相关性肺炎诊断所依据的临床症状与影像学资料、实验室检查等结果的不同，并不能完全准确地反映呼吸机相关性肺炎的发生率，未来需统一呼吸机相关性肺炎的全球诊断标准。

3.2 局限性

本研究利用网状Meta分析的方法比较了不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎的效果，并以可视化的方法呈现出来，但也存在一定局限性。①本研究只纳入了国外的文献，且纳入研究的文献数量较少，可能原因与接受机械通气病人病情大多危重，不便开展临床试验有关；由此可能会影响定量分析结果的内部稳定性；②纳入研究只比较了预防呼吸机相关性肺炎发生率这1项结局指标，未分析其经济学指标(如病人住院时间与费用)、安全性指标(病死率、支气管黏膜损伤等)，未来研究可进行经济学相关指标的分析；③纳入比较的措施较少，未来期待更多不同声门下吸引方式预防呼吸机相关性肺炎效果的比较。

4 小结

现有证据表明，持续声门下分泌物引流是4种声门下吸引方式中预防呼吸机相关性肺炎的最佳措施，但临床也需结合病人病情与病人意愿等综合因素进行决策。