老年人跌倒已成为一个重要的全球公共卫生问题，世界卫生组织发布的预防老年人跌倒全球报告中指出，每年有28%～35%的65岁及以上的老年人跌倒，在70岁以上的人群中，这一比例增加到32%～42%。跌倒所造成的伤害在老年人中更为常见，是导致疼痛、残疾、丧失独立性和过早死亡的主要原因
。2019年，国家卫生健康委统计信息中心发布的《中国死因监测数据集》显示，我国≥65岁老年人因跌倒死亡率为67.74/10万，占该年龄段人群主要伤害死因的40.88%，位居我国老年人群伤害死因首位
。而导致老年人跌倒的重要原因是平衡障碍
，平衡力差并伴随着跌倒恐惧的老年人跌倒风险更大
，严重影响老年人的生活质量和社交活动
。已有研究证明，力量、平衡、耐力、柔韧性训练可以提高老年人身体机能，改善平衡，降低跌倒风险及发生率
。奥塔戈运动(Otago exercise，OE)是包括力量、平衡、耐力、柔韧性训练内容的居家运动计划，该计划是由新西兰奥塔哥大学首次开发和测试的，旨在通过增加平衡和肌肉力量来预防跌倒，已经被证明可减少35%的跌倒和跌倒相关伤害的发生
，并有益于改善老年人平衡功能和跌倒恐惧
。目前，多项原始研究探讨Otago运动对老年人平衡能力、移动能力、跌倒效能的影响，但各研究样本量较小，且部分研究结果
不一致。因此，本研究旨在通过Meta分析评价Otago运动对老年人跌倒风险及跌倒效能的影响，为临床干预提供建议。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：随机对照试验；②研究对象：60岁及以上的老年人，生命体征平稳，无意识障碍及明显认知障碍；③干预措施：对照组给予家庭访视、电话访视、健康指导等常规护理，干预组在对照组的基础上接受Otago运动；④结局指标：跌倒效能、静态平衡能力及动态平衡能力(移动能力)；⑤语种：中、英文文献。
1.1.2 排除标准
①未发表或重复发表的文献；②无法从文献中提取有效结局指标数据的文献；③无法获取全文的文献；④干预组联合了多种锻炼方法；⑤质量低的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索Web of Science、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、EMbase及中国知网、万方数据、维普数据库和中国生物医学文献数据库中关于Otago运动对老年人跌倒风险及跌倒效能影响的文献。英文检索词包括：the elderly/aged/old people/elder/senior citizens/Otago exercise programme/OEP/OTAGO/fear of falling/FOF/fall/tumble/fall down等；中文检索词为：老年人/老年/老年病人/老年居民/奥塔戈/奥塔戈运动锻炼项目/Otago运动/跌倒恐惧/恐惧跌倒/害怕跌倒/跌倒等。检索时间为各数据库建库至2021年8月26日，此外对纳入文献的参考文献进行手工检索，以补充可能存在漏检的文献。
1.3 文献筛选和数据提取
将检索到的文献导入到NoteExpress 3.2.0软件中，由2名研究者根据文献纳入及排除标准独立对文献进行筛选、提取，并交叉核对。如遇分歧，则协商讨论或咨询第3位评价员。采用Excel进行资料的提取和整理，资料提取内容主要包括作者、发表年份、干预组和对照组的样本量、研究对象特征、干预组和对照组干预方法、干预时间、结局指标等。
8项研究
评价了Otago训练对老年人平衡能力的影响，共纳入552例，其中干预组276例，对照组276例。由于纳入的研究均采用BBS量表评价平衡能力，故采用MD合并效应量。异质性检验，
=0.66,
=0%，各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，Otago运动可提高老年人平衡能力，差异有统计学意义[MD=3.78，95%CI(2.97,4.59),
<0.000 01]，详见图3。
1.4 文献质量评价
本研究纳入8篇文献
评价了Otago运动对老年人移动能力的影响，结果显示，纳入研究的异质性较大，为此本研究经敏感性分析，剔除李寰等
2项研究后，异质性明显减小。分析原因可能为：①Benavent-Caballer等
研究纳入的老年人较为年轻，并且是在社区中心公告栏自愿招募的独立性高、身体机能较为良好的老年人，其本身基线移动能力得分高于其他研究对象；②李寰等
纳入的研究对象相对其他研究年龄较大，可能是其异质性来源。因此，进行敏感性分析后的研究结果表明，Otago运动可提高老年人动态平衡能力。经敏感性分析的6项研究
中，有5项研究
的干预时间为6个月，仅有李莺等
研究的干预为4个月且其研究结果差异无统计学意义，李莺等
认为其结果是由于干预时间不足引起的。此后，各学者关于干预时间展开了讨论和验证。李寰等
研究指出，Otago运动只有累积达到一定的锻炼时间，平衡力和移动能力才会有所提高，3个月以内可能无法起到显着作用，验证了李莺等
研究结果差异无统计学意义的猜想。然而，在干预时间为6个月的5项研究
中，也有2项研究
的研究结果差异无统计学意义，可能与研究对象的运动依从性差，导致效果不佳、总运动计量不清楚有关。其中，Binns等
认为Otago运动是低强度到中等强度的运动，需要更长时间实现身体效益，干预6个月后进行评估也为时过早。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。本研究结局指标均为定量资料，采用均方差(mean difference,MD)、标准化均方差(standardized mean difference,SMD)和95%置信区间(confidence interval,CI)进行描述分析。对纳入的文献进行异质性检验，若
≥0.1且
<50%，则研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若
<0.1且
≥50%，则研究间具有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，并进一步分析异质性产生的原因，若研究间的异质性无法消除，则进行敏感性分析或亚组分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
老年人的生理因素,如老化过程等导致老年人肌肉质量和力量显着下降、平衡受损，进一步使其在移动和行走中丧失独立性，增加跌倒风险
。心理因素，如跌倒恐惧也可能限制老年人自身活动，导致肌肉无力和平衡受损，进一步导致跌倒，也可能在跌倒后继续发展
，由此形成一个恶性循环。以家庭为基础的Otago运动是通过循序渐进地训练平衡、力量等降低老年人的跌倒风险，是一项旨在预防老年人跌倒的低成本的干预方案，在国内外家庭和社区中应用广泛
。然而，Otago运动计划在改善老年人害怕跌倒、平衡能力及移动能力等方面的循证证据尚不够充分。本研究通过纳入12项随机对照试验进行Meta分析，讨论结果如下。
2.2 纳入文献的基本特征(见表1)
2.3 纳入文献质量评价
平衡障碍是老年人发生跌倒的主要原因。本研究纳入的8项研究
评价了Otago运动对老年人静态平衡能力的影响，结果显示，干预组老年人的平衡能力优于对照组[MD=3.78,95%CI(2.97,4.59),
<0.000 01]。说明Otago运动对不同特征老年人的平衡能力有改善作用。可能与Otago训练内容中平衡练习所占比重较大并具有科学性、运动简单易行、低成本、老年人锻炼依从性高、研究人员有效随访、监督等有关。其中Benavent-Caballer等
的运动方法中结合“互联网+”技术，通过播放Otago运动训练视频、在线打卡等方式提高了老年人参与运动项目的积极性和锻炼依从性。Kocic等
研究采用小组锻炼形式提高了老年人参与运动项目的积极性和锻炼依从性。虽然Otago运动是以家庭为基础的锻炼项目，但最近研究显示，基于团体的方式已被证明与基于家庭的方式一样有效，并能够提高老年人的社会互动与参与
。提示医护人员在未来Otago运动干预中结合大数据的优势，探索多样化的干预方法如可运用线上同伴支持等团体方式，提高干预效果，更好地促进老年人参与锻炼。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 Otago训练对老年人平衡能力的影响
2.4.2 Otago训练对老年人移动能力的影响
八、发展绿色低碳物流。大力推广绿色物流技术，开展绿色物流、绿色配送、绿色仓储、绿色包装等科技攻关，支持液化天然气车辆、仓库屋顶太阳能发电等绿色装备设施应用。鼓励托盘循环共用、集装箱多式联运、挂车共享租赁等绿色装备设施共享。
在整个医学检验质量控制工作中，医学检验人员发挥着至关重要的作用，其是实现医学检验高质量、高效率的基础。但是就目前来看，很多医疗机构内的检验人员在进行医学检验的时候，很容易会出现疏忽大意的情况，没有对医学检验质量进行严格的控制，从而导致医学检验质量大幅下降，使检验结果的准确性得不到有效的保障。
8项研究
评价了Otago训练对老年人移动能力的影响。共纳入450例，其中干预组224例，对照组226例。由于纳入的研究均采用TUGT评估移动能力，故采用MD合并效应量。异质性检验，
=0.002,
=70%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，Otago运动可提高老年人移动能力,差异有统计学意义[MD=-3.27,95%CI(-4.88,-1.65),
<0.000 1]，详见图4。经敏感性分析，剔除Benavent-Caballer等
的研究后，异质性检验，
=0.06,
=51%；剔除李寰等
的研究后，异质性检验，
=0.32,
=14%；同时剔除这2项研究
后，异质性检验，
=0.92,
=0%，异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：Otago运动可提高老年人移动能力，差异有统计学意义[MD=-3.08,95%CI(-4.10,-2.06),
<0.000 01]，详见图5。
有前车之鉴，陈副部长能不谨慎。公、检、法这些部门复杂，宣传部敢弄个作家去那里？又不是一个系统，别人不骂娘？要迟恒考虑一下其他部门，迟恒就势提出去报社，陈副部长赶紧点头。
2.4.3 Otago运动对老年人跌倒恐惧的影响
6项研究
评价了Otago运动对老年人跌倒效能的影响。共纳入364例，其中干预组180例，对照组184例。由于纳入的研究均采用相同量表评价跌倒效能，故采用MD合并效应量。异质性检验，
=0.04,
=57%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，Otago运动可增强老年人跌倒效能[MD=10.70,95%CI(5.98,15.42),
<0.000 01]，详见图6。经敏感性分析，剔除李寰等
的研究后，异质性检验，
=0.13,
=44%；剔除Binns等
的研究后，异质性检验，
=0.29,
=19%；同时剔除这2项研究
后，异质性检验，
=0.74,
=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：Otago运动可增强老年人跌倒效能，差异有统计学意义[MD=10.42,95%CI(7.29,13.56),
<0.000 01]。详见图7。
3 讨论
初步检索获得相关文献418篇，其中中文文献52篇，英文文献366篇。剔除重复文献100篇，剩余318篇，经阅读题目、摘要后获得文献28篇，进一步阅读全文后，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入12篇
文献。文献筛选流程见图1。
2.1.2 白桦林水化学特征 与降雨相比，白桦林对降雨再分配过程中，Mg2+含量下降；Fe2+、Ca2+、Mn2+含量升高；Zn2+含量在树干径流和坡面径流过程下降，其它过程升高；含量在树干径流过程下降，其它过程升高。
3.1 Otago运动对老年人平衡能力的影响
采用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入的12篇原始研究进行质量评价，其中5篇文献
质量为A级；7篇文献
质量为B级。详见表2及图2。
3.2 Otago运动对老年人移动能力的影响
由2名评价员根据Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0中的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价，该工具包括随机序列产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象和干预者实施盲法、对结果测评者盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、有无其他偏倚7个方面，每项内容的评价结果分为偏倚风险低、偏倚风险高和不清楚。纳入的研究如果完全满足上述标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A级；如果部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级；如果完全不符合上述标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C级。有争议时由2名评价员共同协商或请第3方共同讨论决定。本研究纳入文献质量为A级或B级的文献。
总之，本次Meta分析对纳入的研究进行对比分析后认为，Otago运动的干预时间至少为6个月，并且在干预期间内提高参与对象的依从性尤为重要，这样才可能达到运动的累积量，取得较好的运动效果。因此，护理工作者在未来干预中可以适当延长Otago运动时间，对不同个体的干预时间方案继续进行深入探索，同时根据老年人自身的锻炼情况及时对方案进行调整，制定详细的随访方案，鼓励并监督研究对象，提高研究对象的依从性。
3.3 Otago运动对老年人跌倒恐惧的影响
害怕跌倒是指在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低
，是老年人面临的较为严重的心理健康问题。本研究对纳入的6篇文献进行Meta分析，结果表明，Otago运动能够提高老年人的跌倒效能，减少跌倒恐惧[MD=10.70,95%CI(5.98,15.42),
<0.000 01]。经敏感性分析，Binns等
的研究是主要的异质性来源。分析原因可能为Binns等
的研究样本量少，且研究对象都为老年女性，而李寰等
的研究对象个体情况较差，平衡能力受损严重。因此，2项研究干预后的得分相对较低。剔除这2项研究
后，异质性明显减小，合并结果依然提示Otago运动能够提高老年人的跌倒效能，差异有统计学意义[MD=10.42,95%CI(7.29,13.56),
<0.000 01]。Otago运动作为一种有规律、全面系统的身体活动有助于改善老年人肌肉力量和平衡协调能力，提高老年人的运动信心和自我效能；此外，这项运动较为简单，强度适中，为老年人创造了轻松、舒适的运动氛围
，促进老年人的心理健康，减轻跌倒恐惧程度。
1.5.3 组织蛋白酶B、NLRP3、caspase-1蛋白水平（n=4）提取剩余各脓毒血症组小鼠的肝脏Kupffer细胞，分别进行组织蛋白酶B、NLRP3、caspase-1蛋白水平检测。
3.4 本研究局限性
①本研究纳入文献为12篇，大部分为B级文献且仅纳入了中、英文的文献，可能存在检索遗漏；②由于Otago运动方法学限制，较难对研究对象和干预者实施完全盲法；③纳入文献的方法学质量评价中等，国内文献的质量相对较低；④纳入研究的每种结局指标采用相同的量表进行测评，未来研究可以根据不同的测评工具进行分析；⑤观察的结局指标较少，未来还可以根据Otago运动对生命质量、跌倒发生率、步态、肌肉力量等方面进行证据总结。
该次研究显示，病例组血清CysC、RBP4水平高于对照组（P＜0.05），单独应用灵敏度分别达到 77.50%、85.00%，超过出传统的肾功能指标。从联合诊断情况，任意一个阳性，扩大的诊断的标准，灵敏度明显上升，但是与此同时特异度下降。而双阳性则反之灵敏度下降，特异度上升。从糖尿病肾病的管理角度来看，及早诊断、筛查高危对象，进行干预是非常必要的。推荐任意一个阳性作为糖尿病早期肾损伤的诊断标准，若两者均为阴性，也不应放松警惕，可以尝试定期复查，通过提升检测的次数，及早发现早期肾损伤的证据。
我们去到纳平山时，死者已经入殓7天。我们到的这天，是接客办酒席（闹丧）的前一天——从这天开始，死者家开始挂鼓，吹芦笙。
4 小结
本研究结果显示：Otago运动能够提高老年人的平衡能力，改善其跌倒恐惧。在干预时间方面，本研究认为在结合老年人自身特点的情况下，谨慎推荐的干预时间为每周3次30 min的Otago运动，持续时间至少6个月，并建议在今后的干预方案中提高老年人运动的持续性和依从性。其次，在智慧护理背景下，将Otago与“互联网+”结合势在必行，本研究结果需要高质量、大样本、多中心的随机对照研究加以验证。最后，国内研究者可以继续探索Otago运动的干预时间及干预效果，寻找充足的证据对Otago运动在老年人生命质量、跌倒发生率、步态、肌肉力量方面进行循证研究，并将其应用于护理实践，切实服务于老年人。
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