车 莹，宋旭林，赵海蓉，战 青，张乐乐，张承祖,王 波
甘肃中医药大学护理学院，甘肃730000
痴呆是一种进行性大脑疾病所致的智能障碍综合征，临床以缓慢出现的记忆减退、情绪异常、语言能力下降为主要特征[1-3]，其影响着全球约5 000万人，每年新增病例近1 000万例，预计到2050年痴呆确诊病例将从5 000万例增加到1.52亿例[4-5]。据研究显示，中国痴呆病人人数早在2015年已居世界第一，形势不容乐观[6]。随着病程的发展，痴呆病人会表现出精神行为症状(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)，包括激越、攻击行为、妄想、抑郁等，其在疾病的中度至重度阶段最为普遍，一旦出现通常会持续到死亡[7-8]。目前对于痴呆病人激越、攻击行为的干预依旧以奎硫平等药物治疗为主[9]。然而，使用这些药物会产生较多的不良风险，如锥体外系症状、心血管疾病，甚至导致死亡[10]，因此，有必要对痴呆病人激越、攻击行为的非药物管理证据进行分析和总结，为痴呆病人的照护提供科学依据，使其能够在康复过程中接受专业的指导。
1 资料与方法
1.1 确立循证问题
采用复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型确定该研究的循证问题[11]。证据应用人群(population，P)：即痴呆症病人；干预措施(intervention，I)：包括对成人痴呆病人激越及攻击行为的识别、非药物管理；实施个体(professional，P)：即医院或社区护理人员，病人及家属；应用结局(outcome，O)：激越及攻击行为发生率；证据应用均所(setting，S)：医院、社区；证据类型(type of evdience，T)：包括临床指南、随机对照试验、诊断试验、系统评价、最佳实践信息册及专家共识。
1.2 确立循证检索依据
依据检索的“6S”金字塔模式[12]，从金字塔顶端向底端依次向下检索。优先检索循证指南数据库，再检索系统评价，最后检索原始研究。检索加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、中国医脉通、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochran Library、BMJ Best Practice、CINAHL、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库，以获得痴呆症激越及攻击行为的临床试验、系统评价。以痴呆、失智、激越、攻击、评估、预防、筛查、非药物为中文检索词，以dementia、Alzheimer、cognitive impairment、agitat*、aggress*、predict*、nonpharmacological为英文检索词。
1.3 文献纳入与排除标准
纳入标准：研究对象为成年痴呆病人；研究类型为随机对照试验、诊断试验、指南、系统评价、最佳实践信息册及专家共识；发表语言限定为中文或英文。因为指南有时限性，因此限定检索期限为2012年1月—2022年1月。
排除标准：研究对象为药物干预治疗痴呆病人激越及攻击行为的研究；重复发表的文献；文献类型为摘要、研究计划书、评论或者会议等非学术文献；文献信息不全面，无法获得全文。
1.4 文献质量评价
1.4.1 文献质量评价标准
①指南采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)进行质量评价[13]；②系统评价采用Joanna Briggs Institute(JBI) 循证卫生保健中心2016版对系统评价的质量评价工具进行评价[14]；③随机对照试验采用2016年澳大利亚循证卫生保健中心对随机对照试验的真实性评价工具进行评价[15]；④专家共识采用2016年JBI的专家共识评估工具进行评价[16]。
1.4.2 文献的质量评价策略
本团队有7名成员，全部为硕士研究生。纳入研究的文献质量由两名经过专业循证护理培训的护理硕士研究生单独进行，如遇意见不统一，则在小组内讨论裁决。
1.5 证据等级及推荐强度的划分
采用澳大利亚2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统，分为Level 5等级。基于JBI证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性(FAME)，结合JBI证据推荐强度的分级原则，确定证据推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)[17]。
2 结果
2.1 文献纳入情况与检索流程
检索数据库后共获得4 219篇文献，经过评估，最终纳入18篇[18-35]文献，其中指南5篇[18-22]，系统评价4篇[23-26]，随机对照试验7篇[27-33]，专家共识2篇[34-35]。文献检索流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。
图1 文献筛选流程与结果
表1 纳入文献的基本特征
2.2 纳入文献的质量评价
研究人员应用质量评价工具对纳入的18篇文献进行了严格的评价。评价结果显示，纳入文献的整体质量较优。
2.2.1 指南质量评价
本研究共纳入5篇[18-22]指南，整体质量较优。各领域标准化百分比及指南的推荐强度见表2。
表2 指南质量评价结果
2.2.2 系统评价质量评价
本研究共纳入4篇[23-26]系统评价，Leng等[23]的研究，除条目3“研究文献的来源是否明确”为“否”，其余条目评价结果均为“是”；Watt等[24]和Cha等[26]的条目11评价结果均为“是”；Hu等[25]的研究，除条目6“是否由2名或2名以上独立完成文献的质量评价”为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”。
2.2.3 随机对照试验质量评价
本研究共纳入7篇[27-33]随机对照试验，Cohen-Mansfield等[28]的研究10个条目评价结果均为“是”，Chen等[27]和Kolberg等[31]的研究，除条目4“是否描述了失访对象的结局，并将其纳入分析”和条目5“是否对结果测评者实施了盲法”为“否”，其余条目的评价结果均为“是”；Vink等[29]的研究，除条目2“是否对研究对象使用了盲法”为“否”、条目5“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”以外，其余条目的评价结果均为“是”；Ballard等[30]的研究，除条目4“是否描述了失访对象的结局，并将其纳入分析”为“否”，其余条目的评价结果均为“是”；Li等[32]的研究，除条目1“是否真正采用了随机分组方法”和条目5“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”；Mbakile-Mahlanza等[33]除条目5“是否对结果测评者实施了盲法”为“否”，其余条目的评价结果均为“是”。
2.2.4 专家共识质量评价
本研究共纳入2篇[34-35]专家共识，且6项条目的评价结果均为“是”，文献的整体质量较高。
2.3 证据描述与汇总
通过对痴呆病人激越及攻击行为的证据汇总与评价，最终从评估识别、非药物干预措施、控制诱因、培训与教育4个方面形成了25条高质量最佳证据，详见表3。
表3 痴呆病人激越及攻击行为最佳证据汇总
3 最佳证据总结
3.1 及时识别、评估痴呆病人的激越及攻击行为
及时鉴别、评估痴呆病人的激越、攻击行为是对该疾病做出正确诊断、切实制定护理方案的重要前提[36]。症状评估由专业人士进行，且选用合适的评估量表，这对确保病人后续治疗的有效性起着至关重要的作用。本研究推荐使用Cohen-Mansfiel激越问卷、神经精神问卷、AD行为病理评定量表对痴呆病人的激越及攻击行为症状进行评估。神经精神问卷为目前评估痴呆精神行为症状的“金标准”，主要测评妄想、烦躁、焦虑、激越及攻击等行为，多用于定量评定痴呆病人精神行为症状的临床试验和研究[37-38]。AD行为病理评定量表相较于其他量表能更全面地评估病人的行为及精神症状[19]。Cohen-Mansfiel激越问卷则更注重于通过评估病人精神行为症状的发生频率，进而评价治疗的有效性[20]。
值得注意的是，对痴呆病人激越及攻击行为的评估不应只局限于量表，否则可能导致评估的不准确性。因此，要得出合理准确的评估结果，还应对病人进行结构化评估，即评估时应“以人为本”充分考虑个人的身体健康、社会心理因素、文化水平、宗教背景以及环境因素。另外，还要查明可能会加重其症状的影响因素，据此制定详尽的护理计划。
3.2 非药物干预措施
在对具有激越及攻击行为痴呆病人进行非药物干预期间，可采取多感官刺激疗法(multi-sensory stimulation,MSS)，即以视觉、听觉、触觉、嗅觉等感官刺激为主的治疗方法[39]。本研究推荐的多感官刺激疗法包括光照、听音乐、按摩、芳香疗法等。此外，解答病人疾病相关知识、制定个性化的运动计划、控制病人的疼痛症状、满足病人合理需求等也有助于预防病人激越及攻击行为的发生。张智等[40]在研究中还发现痴呆病人应用中医循证护理结合个体化护理干预可改善病人精神状况，提升生活质量，且病人及家属满意度高。然而，中医护理改善痴呆病人激越及攻击行为的有效性，仍需高质量、大样本的研究来证实。
3.3 避免可能会促使或加重激越及攻击行为发生的诱因
管理痴呆病人激越及攻击行为的另一关键步骤是解决任何可能促使其症状发生的诱因。痴呆病人中疼痛的发生率高达47%～68%[41]，但由于病人认知困难或难以描述其痛苦，会使疼痛难以识别，进而导致激越及攻击行为的发生。此外，痴呆病人在住院时，由于环境改变、隐私暴露等原因可能会加重症状。因此，在住院或居家护理期间，医护人员及家属应尽可能为病人提供舒适、安静、整洁的生活环境，满足病人的合理需求，及时帮助病人缓解疼痛症状，给予病人一定的隐私保护。
3.4 加强对护理人员及照护者的培训和教育
因受到经济条件等因素制约，我国约70%的痴呆病人出院后需有家庭照护者照护[42]，而由于工作繁忙，缺乏对疾病的重视等原因，很多家属对痴呆病人的照护缺乏正确的认知，这会加速病人的病程发展。王晓燕等[43]对痴呆病人的家庭照护者进行了照护能力的调查，研究结果显示，受调查的家庭照护者缺乏照护的认知及方法上的专业性。由此可见，有必要加强对家庭照护者的培训，内容包括应对病人行为变化的方法，与病人的正确沟通方式，进行有意义、愉快的活动等。另外，还应加强对护理人员的培训与考核，给予病人全面、专业的护理。
3.5 基于临床情境进行痴呆病人激越及攻击行为非药物管理最佳证据的循证转化
由于本研究纳入了部分外文文献，因此对于所提取的高质量、强推荐证据在临床应用过程中还应考虑病人所处当地医疗水平情况及适宜性。护理人员制定护理计划要充分考虑病人个人偏好、经济条件、可操作性。在证据应用过程中，应根据病人的配合程度、证据应用的阻碍因素及症状的改善情况，及时调整、完善护理计划，以促进证据的临床转化。
4 启示与展望
本研究通过证据总结的形式，提取并整合出针对痴呆病人激越及攻击行为非药物管理的证据和推荐意见，为优化痴呆症病人的管理，改善痴呆病人长期生活质量，缓解精神神经症状的发生寻求最合理的干预措施。鉴于部分最佳证据来源于外文文献，因此，护理人员在临床应用过程中要充分考虑其实际可行性及国情的符合性，以制定切实有效的护理干预计划。
