Cox健康行为互动模式在腹膜透析病人中的应用效果

陈桂英,曾连开,陈淑霞

广州市番禺区中医院,广东 511400

终末期肾脏病是全球都在关注的一个重要健康问题,由于残余肾功能的衰竭,血液透析、肾移植或腹膜透析被用于终末期肾脏病的治疗[1]。近年来,全球终末期肾脏病的发病率和患病率呈上升趋势[2],在全球疾病死因中居第8位,我国终末期肾脏病的患病率仅次于高血压[3]。当终末期肾脏病病人需要长期透析治疗时,他们不仅面临身体和精神上的痛苦,还会面临治疗选择上的冲突。研究表明,病人通常根据他们的知识、态度和感知来选择透析方法[4]。近年来,随着医学的进步和对生活质量的更加重视,选择腹膜透析的病例数逐渐增加[5]。我国当前进行腹膜透析治疗的病例数较多,造成严重的经济负担,极大地威胁了病人的生存[6]。Cox健康行为互动模式[7](interaction model of client health behavior,IMCHB)由美国护理学家Cox提出,是近年来在临床中被广泛应用于腹膜透析的护理干预模式之一,主要包括病人的信息特征、健康教育者即护理人员与病人的互动、病人的最终健康结局组成的一种较为新型的干预方式,阐述了以病人特点为核心的背景变量与动态变量、护理人员与病人的互动[8],两者共同作用可有效促进护理干预的健康结果[9]。本研究对腹膜透析治疗病人给予Cox健康行为互动护理模式,旨在提高病人健康行为依从性和病人容量管理行为水平,达到改善病人生活质量的目的,现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2022年3月于我院接受腹膜透析维持治疗的60例病人为研究对象,按照随机数字表法将其随机分成试验组和对照组,各30例。纳入标准:①病人在我院接受腹膜透析治疗,且同意治疗方案;②病人年龄为18岁以上;③规律性腹膜透析时间半年以上;④病情稳定、意识清楚的病人;⑤自愿参与本研究。排除标准:①精神障碍及认知异常者;②严重心脑血管疾病或恶性肿瘤。对照组中,男16例,女14例;年龄30～72(53.21±10.91)岁;腹膜透析时间6～40(14.37±5.28)个月;肾病分型:糖尿病肾病17例、高血压肾病8例、慢性肾小球肾炎5例。试验组中,男13例,女17例;年龄29～75(55.27±10.09)岁;腹膜透析时间6～42(15.28±5.63)个月;肾病分型:糖尿病肾病14例、高血压肾病10例、慢性肾小球肾炎6例。两组性别、年龄、透析时间等一般资料情况,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。全部病人及家属均知悉本研究内容,自愿参与并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规护理干预,包括在门诊训练室向病人讲解研究内容,征得病人及其家属同意,使用测量工具进行前测数据处理。再由责任护士告知病人住院相关情况,加强护患关系的交流互动。采用自制的腹膜透析手册对病人进行相关技能的培训和健康教育,进行定期查房,开展相关饮食指导、运动康复护理、监测用药情况及心理护理的常规护理。

1.2.2 试验组

实施基于Cox健康行为互动模式的护理干预,具体内容如下。

1.2.2.1 成立研究小组

组建Cox健康行为互动模式的护理小组,包括主任医师1名,肾内科护士长(主管护师)1名,若干责任护士,进行文献收集、学习和培训Cox健康行为互动模式的理论及实操。

1.2.2.2 干预地点和时间

在门诊训练室会诊,向病人讲解研究内容,征得病人同意,使用测量工具进行前测数据处理。在前期测试后,病人每周在家中进行1次45～60 min的腹膜透析治疗,共8周,并根据病人的基本资料、个人及家庭情况制定适合病人的护理计划,在此过程中实施针对性的护理计划,单独解决每例病人的问题,定期进行相应的总结和分析,从而提高病人的健康行为依从性和病人容量管理行为水平。

1.2.2.3 干预步骤

基于Cox健康行为互动模式,与病人一起定义影响治疗的应激源,讨论病人的内部和外部资源、应对措施和动力来源。让病人执行计划,并确定问题得到解决的标准,根据这些标准,对病人进行评估。①第1阶段:鼓励病人分享他们对这种疾病及其治疗的感受,讨论目前的治疗方法和疾病的意义。②第2阶段:要求病人描述他们的经历,从他们患上疾病并开始腹膜治疗。小组成员帮助病人揭示他们的价值观,定义与他们价值观相关的目标,确定实现目标的障碍,指导病人识别和解决问题。通过可管理性的治疗方案,使病人明确其拥有的资源,并使用他们的技能管理压力源。同时,给予病人认知支持,使其摆脱负面想法,增强自信。③第3阶段:建立情感支持,比如良好的护患关系,通过微信公众号、微信群及自制的健康手册等对病人实施健康教育。护士应根据每例病人的自身情况,随时调整决策方案,整个护理过程全程观察并记录每例病人的恢复情况,与病人家属密切沟通与配合,达到最终的护理效果。

1.3 评价指标

1.3.1 健康行为依从性

在参考相关文献[10]的基础上,课题组在干预前后采用自制的腹膜透析病人健康行为调查问卷评价两组健康行为依从性,包括饮食管理、运动管理、情绪管理、动静脉瘘日常保护、维持透析训练5个方面,均采用“是”“否”作答,回答“是”表明健康行为依从性高,回答“否”则表明健康行为依从性低,要求病人在家属监督下如实回答。采用该问卷对5名主管护师进行预调查,该问卷的Cronbach′s α系数为0.896。

1.3.2 容量管理行为

干预前后采用容量管理行为水平量表评价两组容量管理行为,该量表由我国学者许义等编制,主要用来评估腹膜透析病人的相关容量管理行为状况、限盐及容量超负荷症状监测。该量表共8个条目,总分0～24分,得分越高,表明其容量管理状况越好[11]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.912,内容效度指数为1.0。

1.3.3 并发症

记录两组腹膜透析病人治疗期间并发症情况,如感染、动静脉瘘、乏力、少尿/无尿等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 健康行为依从性(见表1)

表1 两组干预前后健康行为依从性比较 单位:例

2.2 容量管理行为(见表2)

表2 两组干预前后容量管理行为评分比较 单位:分

2.3 并发症发生情况(见表3)

表3 两组治疗期间并发症发生情况比较 单位:例(%)

3 讨论

全球目前有200多万例病人正在接受肾脏替代疗法,由于肾移植的费用相对较高,血液透析和腹膜透析仍然是肾脏疾病的主要治疗方法。然而,血液透析的医疗费用大约是腹膜透析费用的1.39倍[12]。有研究表明,血液透析病人的存活率为52.9%,低于腹膜透析病人的存活率(65.9%)[13]。此外,与腹膜透析病人相比,血液透析病人的生活质量更低,抑郁程度更高[14]。通过专业护理,病人可以在家中独立进行腹膜透析,实现有效的透析治疗。当前行腹膜透析治疗的病例数较多,且呈增长趋势。因病人需长期治疗,经济负担重,精神和心理压力大,如何保持病人长期维持健康依从性,提高容量管理行为,减少并发症已成护理领域的重要课题。常规的护理模式仍停留在经验性阶段,在一定程度上缺乏针对性和规范性,难以满足行腹膜透析治疗病人的需求。为探究更好的护理模式,我院在常规护理模式的基础之上,采用了针对腹膜透析病人的Cox健康行为互动模式。

Cox健康行为互动模式[15]是由美国护理学家Cox于1982年提出的一种护理理论框架,对于传统护理而言,是一种新型的、针对慢性病的护理模式,已发现此类干预措施能够有效地改善各种慢性病病人的健康状况,尤其是对腹膜透析病人的治疗和干预。Cox健康行为互动模式由病人特征、护士与病人的互动和健康结局3个部分构成的,可以达到连接护理评估、护理干预和护理评价的循环护理实践模式。目前,Cox健康行为互动模式在肥胖合并高胰岛素血症[16]、胆囊炎[17]等疾病中效果已得到临床肯定,但关于其在尿毒症维持腹膜透析病人中仍缺乏大量循证依据,鉴于此,本研究将Cox健康行为互动模式用于尿毒症维持性腹膜透析病人中,取得良好效果。

3.1 Cox健康行为互动模式有助于提高腹膜透析病人健康行为依从性

本研究结果显示,干预后试验组健康行为依从性均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示Cox健康行为互动模式有助于提高病人健康行为依从性。可能的原因是:一方面,Cox健康行为互动模式强调了病人在慢性病管理方面中的重要性,并强调了以病人为导向的自我护理,即在Cox健康行为互动模式的前提下,通过个人咨询、团体教育和运动课程提供促进自我管理的干预措施[18-19]。在本研究中,护士根据每例病人的具体情况提供个性化的支持,帮助病人制定明确、可行的自我管理计划,能够提高病人饮食、运动、动静脉瘘的保护、维持透析各方面的依从性。另一方面,腹膜透析导致病人日常活动障碍,使其产生严重的负面情绪,医护人员和家属的帮助可为病人提供强大的支持系统,提高腹膜透析病人自我管理的信心,并帮助他们适应腹膜透析过程。本研究中,医护人员与腹膜透析病人建立了良好的关系,并向他们传授腹膜透析的自我护理技巧,提高他们在适应腹膜透析过程中解决问题的能力。因此,Cox健康行为互动模式有助于提高病人健康行为依从性。

3.2 Cox健康行为互动模式有助于提高腹膜透析病人容量管理行为水平,降低并发症发生率

本研究结果显示,干预后,试验组容量管理行为水平高于对照组,并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示Cox健康行为互动模式有助于提高病人容量管理行为水平,降低并发症发生风险,改善病人生活质量。分析认为,Cox健康行为互动模式以病人的独特性为基础,以护患互动为核心,由医务人员分阶段与病人进行互动,了解病人的心理感受及需求,将腹膜透析知识、饮食管理、运动管理、并发症预防等知识准确传递给病人,以此为根据制定下一次护患互动提纲等,为促进其建立和巩固容量管理行为奠定了基础。同时,病人还可以通过现场互动和微信与其他病人分享自己在腹膜透析管理方面的亲身经历和感受,有助于加深病人对相关内容的理解和记忆。另外本研究中腹膜透析专科护士作为病人治疗管理的核心成员,通过个体化的干预随访及针对性的强化指导,密切关注病人的居家透析情况,从专科护理的角度做好腹膜透析病人并发症的预防及保障[20],通过护士教育病人如何进行积极的自我调节并给予正确的心理疏导,如积极思考、自我管理以及应对压力和解决问题转向求助等[21-23]来适应腹膜透析过程,改善病人因治疗方式改变而出现的焦虑、抑郁等心理问题,帮助终末期肾病病人进行日常生活调整,提高容量管理行为,降低病人并发症,最终适应腹膜透析。

4 小结

综上所述,通过对腹膜透析病人实施Cox健康行为互动模式,可帮助医护人员更好地了解终末期肾病病人对腹膜透析的适应过程,从而促进病人在日常生活中对透析的适应,可有效提高病人健康行为依从性以及凝聚感和自我效能感,控制容量管理行为,降低并发症的发生风险,改善病人生活质量。