维持性血液透析病人应对方式在心理弹性与益处发现间的中介作用

刘艾红,张 婷,周 萌,彭颖洁

华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北430000

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治疗终末期肾病病人肾脏替代疗法的主要途径,全球约90%终末期肾病病人首选MHD治疗用以维持生命[1]。透析治疗虽然可以延长病人的生命,但由于透析的不可间断性以及疾病和透析引起的局限性,且作为一种长期持续的有创治疗,病人正常生活和工作方式的改变,都是MHD病人需要长期面对的心理应激源,致使病人产生一系列的心理问题[2-3]。随着医学模式和健康观念的转变,人们对疾病疗效的评价不再局限于症状和体征的改善,还包括心理和社会功能,既往关于MHD病人心理研究大多集中在抑郁、焦虑等负面心理情绪。近年来随着积极心理学的兴起,研究发现MHD病人除负性心理情绪外,也能从其患病过程中出现积极的心理改变[4]。益处发现属于积极心理学范畴,是指个体采用积极的心态去应对各种突发状况的一种方式,表现为认知和行为上的积极适应过程[5]。心理弹性又称心理韧性,指在面对压力和逆境时促进积极适应的心理特征[6]。应对方式又称应对策略,是指病人面对医学情境应激事件时采取的认知调节与行为努力的策略和方法[7]。研究表明,益处发现与积极幸福感情绪呈正相关,良好的心理弹性能够帮助病人做出积极的行为改变[8]。已有研究证实应对方式在心理应激中起中介作用,可影响心理变化过程,是个体维持积极心理状态的重要保护因子[9]。目前,国内对益处发现、心理弹性研究主要集中在肿瘤病人及照顾者[10-12]。有关MHD 病人心理弹性以及益处发现间的相互关系研究尚不足,且应对方式在MHD病人心理弹性及益处发现间的中介效应尚不清楚。因此,本研究旨在对MHD 病人进行调查分析,探讨应对方式在其心理弹性与益处发现间的中介作用,为指导MHD病人提高益处发现水平提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究,采用便利抽样法选取2021年9月—2021年12月于我院血液净化中心行MHD治疗的病人。纳入标准:①符合慢性肾脏(chronic kidney disease,CKD)分期标准CKD 5期的病人;②规律行MHD治疗且透析龄≥3个月;③具有一定的阅读和表述能力,知情同意参加本研究。排除标准:①同时行腹膜透析; ②合并恶性肿瘤或其他脏器严重疾病者;③伴有意识障碍以及不能配合完成本次调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

查阅文献后研究者自行设计问卷调查,包括年龄、性别、文化程度、职业状态、婚姻状况、透析时长、每周固定透析频次,家庭人均月收入、医保支付方式、有无宗教信仰等。

1.2.1.2 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel 等[7]编制、沈晓红等[13]翻译修订,该量表包括面对、回避和屈服3个维度,共20个条目。采用Likert 4 级评分法,各条目按1～4分计分,其中条目1,4,9,10,12,13,18,19 为反向评分。3个维度的总分分别为32分、28分、20分,得分最高相对应的维度提示病人倾向采取的应对方式。3个分量表的Cronbach′s α系数分别为 0.690,0.600,0.761。

1.2.1.3 益处发现评定量表(Benefit Finding Scale,BFS)

由Cruess等[14]编制,胡晔[15]于2014年汉化,该量表包括19个条目,采用 Likert 4级计分法,从低～高分别赋值1～4 分。总分19～76分,得分越高代表益处感知水平越高。该量表 Cronbach′s α 系数为0.911。

1.2.1.4 心理弹性(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)

该量表 由美国心理学家 Connor等[6]于2003 年编制而成, 2007年由于肖楠等[16]汉化。该量表包括坚韧、自强及乐观共3个维度,25个条目。均采用Likert 5级评分法,从“从不”～“几乎总是”依次赋值0～4分。总分为0～100分,得分越高代表心理弹性水平越高。该量表具有良好的内部一致性,Cronbach′s α 系数为 0.91。

1.2.2 调查方法

本研究采用问卷调查法,由研究团队中经过培训的2名研究人员,使用统一指导语,遵循自愿原则向调查对象说明本次研究目的、意义,现场发放填写问卷,填写过程中对病人存在的疑问内容进行逐一解释,问卷收回后及时核查有无遗漏以保证问卷的完整和有效性。

1.2.3 样本量计算

根据提出的描述性研究中的样本量为变量数的5～10倍,本次研究中观察变量共有19个,故需最大样本量为95～190例,考虑到10%～20%样本损失率,故最终选取样本量为160例。本研究已通过医院伦理委员会批准,批号为(2022)伦审字(0452)号。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 MHD病人基本情况

本次调查 160 例MHD病人,其中男98例,女62例;年龄<40岁22例,年龄40～60岁76例,>60岁62例;高中及以下110例,专科及以上 50例;已婚 138例,未婚 22例;病休/病退94例;在职28例,无业38例;独居18例,与配偶或子女同住142例;家庭人均月收入<2 000元9例,2 000～5 000元83例,>5 000元68例;医保支付方式:职工医疗保险112例,居民医疗保险支付或无医疗保险支付48例;透析频次2次/周64例,3次/周96例。

2.2 MHD病人益处发现、应对方式和心理弹性得分

MHD病人益处发现得分为(47.50±8.58)分;应对方式中面对得分为(22.50±3.16)分、回避得分为(17.74±2.38)分、屈服得分为(13.80±2.50)分;心理弹性得分为(46.55±13.65)分。结果见表1。

表1 MHD病人益处发现、应对方式和心理弹性现状 单位:分

2.3 MHD病人益处发现、应对方式与心理弹性的相关性

益处发现、心理弹性与面对呈正相关(r值分别为0.509,0.251,P<0.05),益处发现与回避、屈服呈负相关(r值分别为-0.343,-0.486,P<0.05),益处发现与心理弹性(r=0.362,P<0.05)呈正相关。结果见表2。

表2 MHD病人益处发现、应对方式与心理弹性的相关性(r值)

2.4 MHD病人医学应对方式在心理弹性与益处发现间的中介效应

相关分析结果表明,心理弹性、回避、屈服、面对与益处发现之间具有相关性,故对回避、屈服,面对在心理弹性和益处发现间的中介效应采用Bootstrap法进行检验,设定Bootstrap样本量为5 000。以MHD病人人口学因素变量(文化程度、透析频次、医保支付方式)为控制变量,以心理弹性总分为自变量,回避、屈服、面对为中介变量,益处发现总分为因变量进行中介模型检验。结果显示,心理弹性对益处发现的总效应、直接效应、间接效应的95%置信区间(CI)均不包含0,即3种效应均有统计学意义,说明心理弹性能呈正向预测益处发现(P<0.01);心理弹性呈负向预测回避、屈服、面对(P<0.01);回避、屈服、面对会加强心理弹性对益处发现的影响(均P<0.01),说明回避、屈服、面对在心理弹性和益处发现存在部分中介效应,面对、回避和屈服3种应对方式中介效应分别占总效应的22.21%、21.28%和16.69%。结果见表3、表4。

表3 MHD病人医学应对方式在心理弹性与益处发现间的中介效应分析

表4 MHD病人医学应对方式在心理弹性与益处发现间的中介效应检验

3 讨论

3.1 MHD病人益处发现、应对方式和心理弹性现状

本研究中160例MHD病人益处发现得分(47.50±8.58)分,同刘玉霞等[11]对肠造口病人的研究结果基本一致,说明本研究中MHD病人在疾病过程中获益感接近于结肠癌病人,其益处发现水平更应受到关注。原因是血液透析不能完全代替肾脏功能,时间越长预后越差,不仅加重了家庭的经济负担,且由于不能重返工作岗位而自我价值实现降低,导致忽略对积极情绪的感知,使其益处发现能力减弱。本研究中MHD病人医学应对方式结果显示,面对得分高于回避和屈服,说明本次调查的MHD病人对待疾病更倾向于积极乐观地面对态度,与罗丹等[17]研究结果一致。本研究中多数病人具有较长的透析龄,均为门诊透析病人且病情相对稳定,对透析的治疗更倾向于理解与支持。另外本研究对象为三级甲等医院的病人,对医院和医疗水平更为信赖,同时医护人员治疗时也予以关注心理状态,因此病人更易采取积极应对方式。本研究中MHD病人心理弹性得分为(46.55±13.65)分,低于我国心理弹性水平常模(65.40±13.90)分[18],原因分析:一是MHD病人需长期固定每周 2次或3 次行透析治疗,导致病人社会角色和工作方式发生转变,加上肾移植条件受限,疾病难以治愈,心理上病人可能对疾病的进一步恶化感到担忧和恐惧。二是由于长期持续的侵入性操作、透析导致的自我形象紊乱以及透析相关的并发症,对病人造成的生理和心理损害[19],易导致其心理弹性水平降低。因此,建议护理人员关注MHD病人的心理适应能力,减少负面情绪的产生,挖掘正向心理,通过积极应对和自我调适提高其心理弹性水平。

3.2 MHD病人心理弹性、应对方式与益处发现的相关性

通过Pearson相关分析结果显示心理弹性与应对方式中的面对呈正相关,与回避、屈服呈负相关。赵丹丹等[20]对肝癌部分切除术病人心理弹性与应对方式相关研究发现,心理弹性与应对方式中面对维度呈正相关,与回避、屈服维度呈负相关,与本研究结果一致。这说明MHD病人采取积极面对的应对方式利于自我管理行为,反之回避、屈服应对方式会影响病人对疾病的不确定感,增加负性情绪。本研究结果显示,MHD病人益处发现水平与心理弹性呈正相关。作为一种客观的应激事件,MHD病人具有较高的心理弹性,可以更有效地利用心理资源,提高心理适应能力。另外,由于病人的心理弹性水平高,就能正确认知疾病,采取积极应对策略,改变现有的生活方式,从而从患病过程中获得更多的益处发现。本研究结果还显示,益处发现与应对方式中的面对呈正相关,与回避、屈服呈负相关。与王品等[21]研究结果一致。压力和应对理论表明,应对是对造成痛苦的压力事件的一种调节。也就是说采取积极主动的应对方式的病人可缓解和抵抗应激源刺激,从而在疾病治疗过程中得到更多的获益感。采取消极的应对方式较多的病人,则得到的获益感较小。因此,针对采取屈服或回避的消极应对方式去面对应激事件的病人,临床上应重点关注并引导病人改变应对方式,以寻找主动面对行为,在疾病过程中体验到更多的益处发现。

3.3 MHD病人医学应对方式在心理弹性与益处发现间的中介效应

分层回归分析结果显示,控制MHD病人人口学因素变量影响后,面对、回避、屈服3种应对方式在MHD病人心理弹性与益处发现间的中介效应均有统计学意义(P<0.01),存在部分中介作用,即心理弹性对MHD病人的益处发现水平有直接预测作用,还可以通过不同的应对方式间接影响益处发现水平,面对、回避、屈服3种应对方式的效应值分别占总效应的22.21%、21.28%和16.69%。Liu等[22]对脑卒中病人研究发现疾病感认知和应对方式对健康行为有积极的预测作用,应对方式在疾病感认知和健康行为之间起中介作用,与本研究结果一致。当心理弹性水平低的MHD病人,在疾病感知中缺乏信心,心理压力大,更倾向采取逃避屈服的消极应对方式,进而表现出更多的负性情绪,导致疾病获益感减少。反之,心理弹性水平高的MHD病人更倾向于选择积极的应对方式,主动寻求他人帮助,正确认知疾病,在疾病过程中体验到更多的益处发现。因此,采用不同的应对方式会对疾病的健康结局产生一定影响。本研究中面对的应对方式的中介效应值比回避应对和屈服应对更高,说明心理弹性通过面对应对方式对益处发现的影响较回避和屈服应对方式更大,符合Folkman[23]修订后的压力与应对模型,即积极情绪是有助于恢复生理和心理社会应对资源,当个体面对应激事件时,采取以意义为中心的主动面对行为(如加强信仰或灵性,寻求幸福感等)促进积极情绪的感知,益处发现可成为抵抗和应对压力的重要心理资源。提示医护人员在对于MHD病人的心理干预中,重视病人内部发展资源,探索病人积极情绪的来源以及维持积极心理品质,使用正念疗法、认知行为疗法、叙事疗法等干预提升病人自我价值与自我认同感,引导病人在疾病治疗过程中转变应对方式以发现更多的疾病益处,从而提升心理健康水平。

4 小结

本研究结果显示,MHD病人益处发现和心理弹性均处于中等水平,仍有待提高。益处发现、心理弹性与应对方式中的面对呈正相关,与回避、屈服呈负相关,益处发现与心理弹性呈正相关。MHD病人应对疾病时多采取面对应对方式,且应对方式在心理弹性与益处发现间存在部分中介效应。医护人员应重视病人内部发展资源 ,重点关注采取回避及屈服应对方式的病人,引导病人在疾病治疗过程中转变积极应对方式从而提高其益处发现水平。本研究选取样本量和地域的限制,结论仍需要深入的研究和验证,今后拟进一步扩大样本量进行纵向、深入的研究。