明 玥,王乾沙,黄蓉蓉,谢玉生
1.贵州医科大学护理学院,贵州 550004;2.贵州医科大学附属医院
慢性伤口是指因创面感染、异物残留或其他原因造成创面愈合障碍致使伤口愈合时间达2周以上,包括压力性溃疡、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、外伤形成的肉芽创面损伤、Ⅲ度烧伤或烫伤创面等[1]。慢性伤口具有迁延不愈、易复发及治疗费用高等特点。国外研究显示,每年与伤口护理相关的医疗保险支出费用为281亿～968亿美元[2],给病人、临床诊疗护理及社会效益带来重大挑战,从而产生经济毒性(financial toxicity,FT)。目前,慢性伤口病人的经济毒性受到国外研究者的关注,我国相关方面的研究尚处于起步阶段,且集中于癌症病人方面,对慢性伤口病人经济毒性的研究相关报道较少。现从经济毒性的概念、慢性伤口病人经济毒性现状、慢性伤口病人经济毒性相关影响因素等方面进行综述。
1 经济毒性的概念
“经济毒性”概念最早于2013年由Zafar等[3]提出,经济毒性是因疾病给病人造成的经济负担,从而降低其生活质量并对高质量护理产生阻碍。2018 年Carrera等[4]将其正式定义为在癌症治疗期间,疾病导致的医疗费用给病人及家属造成的负面影响,包括客观经济负担和主观经济困扰两方面。客观经济负担是指疾病导致的医疗支出与病人个人或社会承担的经济损失之间的关系,如疾病治疗费用、时间成本;主观经济困扰是指病人由于无法获得有效的治疗而产生的负面心理反应,如经济负担带来的心理压力、给病人躯体健康带来的负面影响。经济毒性不仅来自高昂的医疗费用支出,而且还包括交通、停车、餐旅费等非医疗费用,以及收入和工资损失造成的间接费用[5]。国内外对经济毒性的研究多聚焦于癌症方面,但也有国外学者开展了心血管疾病[6]、肾脏疾病[7]等方面的研究。目前,经济毒性评估工具有社会困难量表(Social Difficulties Inventory,SDI)、社会经济幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale,SWBS)、经济毒性等级标准、主观经济困境问卷(Subjective Financial Distress Questionnaire,SFDQ)[8-11]等。
2 慢性伤口病人经济毒性现状
2.1 慢性伤口的经济影响
慢性伤口是全球面临的难题,Schneider等[12]报道,慢性伤口或不能及时愈合的伤口影响650万美国人,每年造成至少250亿美元的经济负担。同样也是澳大利亚医疗行业面临的难题之一,每年与慢性伤口有关的医疗保健费用超过35亿澳元,约占国家医疗保健支出的2%[13]。慢性伤口包括压力性溃疡、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡等。下肢静脉溃疡(venous leg ulceration,VLU)是常见的难以愈合的溃疡之一,给病人个人和医疗卫生事业造成了巨大的经济负担。慢性静脉功能不全通常随着腿部溃疡进行性发展而被诊断,故这一阶段的治疗十分复杂,易导致伤口复发[14]。由于人口老龄化、肥胖及糖尿病发病率的增加,预计慢性下肢溃疡发病率将持续升高[12],从而带来对经济的影响。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)的护理费用同样也是全球经济负担之一。调查显示,2014—2020年我国某三级甲等医院糖尿病足住院总费用从15 535.58元增加到42 040.60元[15]。2020年我国国民经济和社会发展统计公报数据显示,年人均可支配收入为32 189元[16]。治疗护理成本与年人均可支配收入相当,给病人个人和家庭带来沉重经济负担。压力性损伤(pressure ulcer,PU)是美国医院最常见和最昂贵的并发症之一[17]。调查显示,美国的压力性损伤治疗费用每年总计超过110亿美元[18],澳大利亚压力性损伤治疗费用每年总计约91.1 亿美元[19]。目前,我国缺乏与压力性损伤相关的较为权威的数据统计,但从现有研究来看,压力性损伤带来经济效益成本呈逐年递增趋势。因此,慢性伤口是全球面临的难题。
2.2 慢性伤口病人主观经济困扰
经济毒性主观经济困扰是指病人由于无法获得有效的治疗而产生的负面心理反应,慢性伤口对病人生理、心理、社会方面间接造成了一定负面影响。Li等[20]对慢性伤口病人生活质量的调查显示,病人生活质量得分最低项为病人幸福感;陈亚平等[21]研究显示,慢性伤口病人抑郁检出率为45.3%,焦虑检出率为14.0%。慢性伤口病人由于行动不便或负面情绪越来越重被社会孤立,因此病人社交及社会接触更少,缺乏社会支持,导致病人焦虑及抑郁,使其幸福感降低并给病人带来一定的心理压力[22],造成病人延迟就医或治疗不依从,从而使病人无法获得有效的治疗,形成经济毒性恶性循环。
2.3 慢性伤口病人客观经济负担
经济毒性客观经济负担是指疾病导致的医疗支出与病人个人或社会承担的经济损失之间的关系。杨义等[23]对不同慢性伤口经济学成本分析结果显示,静脉性溃疡、糖尿病溃疡及压力性损伤的平均住院费用分别为25 615.44元、30 833.57元、36 933.09元,材料费在病人住院费用中占比最高。随着医疗技术不断发展,常规医用敷料已难以达到良好治疗效果,各种新型敷料层出不穷,但新型敷料成本较高,并需多次应用,造成材料费用的占比最大。Yao等[24]调查显示,医疗保险制度涵盖了大多数慢性伤口病人的费用,然而超过10%的糖尿病性溃疡、感染性溃疡、压力性损伤和手术溃疡病人需自付治疗费用。材料费用占比高、医保制度不健全等给病人造成一定的经济负担,从而造成病人经济困境。
3 慢性伤口病人经济毒性相关影响因素
3.1 社会人口学因素
慢性伤口病人的年龄、性别、就业状态等都会影响经济毒性的水平。在慢性伤口病人中,体力劳动、退休、失业病人占有较大比例,以体力劳动和中老年人为主,男性病人多于女性病人[25]。男性因罹患2型糖尿病、血管疾病及意外损伤等危险较高,其慢性伤口患病率较女性高[26]。慢性伤口病人多为41～60 岁中年人,该年龄阶段病人作为家庭与社会的中坚力量,承担着家庭及社会的责任,慢性伤口会影响病人的工作能力,增加家庭护理负担,削弱其弥补经济损失的能力[27]。有研究显示,2014—2020年,慢性伤口病人平均住院时间从14.29 d增加至31.40 d,医院平均停留时间为18.10 d[15],病人重返工作岗位时间受到限制。几种慢性伤口类型中,慢性静脉溃疡的发生与其预后不良有关,阻碍病人参与职业和社会活动的能力,导致其生活质量下降和经济受限。研究显示,每年有超过12%患有静脉溃疡的工人提前退休[28]。因此,疾病治疗费用、时间成本给病人带来客观经济负担。
3.2 疾病与治疗相关因素
慢性伤口的类型、治疗方式、治疗时长、疾病特点等均是影响伤口经济毒性的重要因素,不同类型的伤口治疗方式及护理费用不尽相同。研究显示,手术伤口是最昂贵的伤口类型,其次是压力性损伤和糖尿病溃疡;压力性损伤、手术伤口和糖尿病溃疡的药物成本高,手术伤口和感染伤口护理成本高[24]。一项荟萃分析显示,与传统干性敷料相比,使用湿性敷料后,慢性伤口完全愈合率提高52%[29],但使用湿性敷料,如蜂蜜敷料治疗慢性伤口时,换药费用较对照组更高[30]。慢性伤口具有反复发作、治疗周期长且迁延不愈的特点,加大了治疗、护理难度,也使治疗、护理费用提升,从而给病人个人及家庭造成经济负担。Lu等[15]研究显示,治疗慢性伤口的药物成本、检查成本与总成本呈正相关,病人住院日增加1 d,总费用增加1 000元以上。同时有研究表明,由于慢性伤口病人常伴有疼痛、难闻的伤口气味、消极应对方式、社会支持水平低、焦虑和抑郁患病率较高[31]、疾病带来的负面心理反应等导致经济毒性。
3.3 医疗保险因素
医疗保险和病人治疗费用自付比例有密切关系。研究显示,截至2011年我国已经顺利实现了13亿人参加医疗保险[32]。尽管如此,慢性伤口给必须自付伤口敷料和与伤口治疗相关费用的病人带来了巨大的经济负担,从而影响慢性伤口病人生活质量并带来经济毒性[33]。我国社会基本医疗政策由于参保主体、筹资途径、占比不同,保障服务的范围、涵盖的病种、各项补偿也不尽相同。杨义等[23]调查显示,工伤保险或公费医疗病人的医疗费用由国家相关部门承担并支付,该类慢性伤口病人可完成1个完整治疗周期;自费病人从经济方面考虑,常在伤口创面改善后选择出院在门诊继续治疗。病人医疗保险的缺失和拥有不同种类的医疗保险都会产生相应的经济影响。
4 减轻慢性伤口病人经济毒性的对策
4.1 完善医疗保险政策及相关制度
完善医疗保险制度有利于促进国家卫生资源优化配置和提升卫生服务效率。国家医保局成立以来,先后4次进行医保目录准入谈判,累计有250种药品通过谈判新增进入医保目录,价格平均降幅超50%,通过谈判降价和医保报销等,2021年累计为病人减负约1 500亿元[34]。然而慢性伤口疾病仍未形成一个系统而完备的保障体系,部分地区尚未把慢性伤口护理用物,如敷料、负压装置等列入医保报销范围。伤口治疗药物及医用耗材的使用给病人造成一定的经济压力,建议通过价格谈判的方式降低治疗药物及材料费用,同时建议优化特殊病种保险范畴,将慢性伤口纳入特殊病种,并推广疾病诊断相关分类付费及分级诊疗等一系列国家医疗保险举措,减轻病人经济压力。
4.2 提高医护人员对经济毒性的关注度
选择正确的敷料将缩短伤口愈合时间,提供具有成本效益的护理,有助于提高病人的生活质量[35]。Squitieri等[36]研究显示,传统的慢性伤口质量测量方法侧重于客观结果,缺乏病人的参与,难以进行风险调控,故对护理质量改善、伤口干预的能力有限。建议医护人员重视并关注经济毒性,与病人积极沟通,让其共同参与治疗成本讨论,并为病人选择更加符合其经济状况的治疗措施。同时加强对医务人员的培训,正确识别伤口类型,选择恰当敷料和治疗方案,减轻病人经济毒性。此外,需加强医护人员对病人医疗保险制度等的认识,使其了解在治疗过程中产生的潜在成本和可用的经济资源,以减轻病人的经济毒性。
4.3 提供社会支持
对城乡低保户、低保边缘户等贫困群体或有社区街道、乡镇证明的家庭困难群体提供社会支持,如开展义诊、筹措基金、实行公益捐助[37]。动员多种有利的社会支持,通过多方资源提供物资、信息以及情感的援助,让病人感受到来自社会的关怀。同时开展慢性伤口相关健康教育及宣传活动,向病人普及慢性伤口及经济毒性相关知识,提升病人就医依从性,减轻慢性伤口病人的经济毒性。
5 小结
慢性伤口迁延不愈,反复发作,病人经济负担重的现状普遍存在,产生诸多不良影响,应给予重视。目前,我国对经济毒性的研究尚处于起步阶段且多集中于癌症病人,对慢性病人的经济毒性关注度较低。同时关于慢性伤口的现有研究及数据多来自国外,考虑各个国家医疗环境的差异性,未来应深入探讨慢性伤口病人经济毒性的影响因素,准确评估该病人的经济毒性,制定符合中国人群特点的干预措施,以减轻慢性伤口病人的经济毒性,提升病人依从性,从而提高病人生命质量。
