雷 奕,陈丽君
广西医科大学附属肿瘤医院,广西530021
脑肿瘤又称颅内肿瘤、颅脑肿瘤,是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤,包括起源于神经上皮、外周神经、脑膜和生殖细胞的肿瘤,淋巴和造血组织肿瘤,蝶鞍区的颅咽管瘤与颗粒细胞瘤,以及转移性肿瘤[1]。脑肿瘤由于肿瘤占位、瘤周脑水肿和脑脊液循环受阻导致脑水肿,引起颅内压增高,也可由于瘤体直接刺激、压迫和破坏脑神经,因此，临床上脑肿瘤病人可表现为头痛、呕吐、视神经盘水肿、多种神经功能缺损症状[2]。脑肿瘤多发于20～50岁,发病率为7/10万～10/10万,并呈逐年上升趋势,且超过半数为恶性肿瘤,具有高发生率、高死亡率和高致残率[3],已成为威胁人类生命健康的重要难题之一。据美国肿瘤登记报告[4],脑肿瘤的发病率为5.74/10万。而我国2015年脑肿瘤的病例数已占全部恶性肿瘤的2.36%,其死亡人数占全部恶性肿瘤死亡的2.16%,是恶性肿瘤第九大死亡原因[5]。随着神经外科手术技术、放化疗等辅助技术的提升以及综合性护理干预措施的实施,脑肿瘤切除术后病人生存率有所改善,研究发现,脑肿瘤切除术后病人的生存时间为5～10年[6],生存预后相对较好。但术后并发症的发生仍对病人的预后康复具有重要影响[7],特别是肺部并发症的发生,如反复的肺部感染、肺不张、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭等[8],可导致全身多器官功能障碍,严重威胁病人的生命健康。因此,早期评估脑肿瘤切除术后病人肺部并发症发生的风险,针对危险因素及时采取干预措施,对促进脑肿瘤切除术后病人康复和生存预后具有重要作用。本研究综述近年来脑肿瘤切除术后病人肺部并发症发生的危险因素以及采取的针对性干预措施,为临床上改善脑肿瘤切除术病人围术期的治疗与护理干预措施,降低术后肺部并发症的发生风险,有防止不良疾病预后,促进脑肿瘤病人术后康复进程提供科学理论依据。
1 脑肿瘤切除术后并发症发生危险因素
1.1 医院获得性肺炎发生的危险因素
1.1.1 手术干预
手术治疗是治疗颅内肿瘤的主要方法之一,对脑肿瘤病人进行最大安全性的切除,可以降低脑肿瘤病人颅内压和肿瘤占位性影响,缓解不适症状。但术后病人由于切除肿瘤组织后发生颅内压力变化,可导致意识障碍合并呕吐、误吸发生,进而增加肺部感染的发生风险。此外,术后颅内压的变化还可以影响病人丘脑功能和自主神经功能,导致体内内分泌系统紊乱,降低抵抗力和免疫力,诱发肺部感染的发生。以上两种情况在院内发生被称为医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)[9]的发生。手术过程中由于切除肿瘤还可以引起神经损伤,如第四脑室肿瘤病人手术过程中神经损伤导致失语、吞咽困难、面瘫、呛咳等症状从而引起吸入性肺炎[10],诱发肺部并发症的发生。此外,垂体瘤病人采用经额叶手术方法引起脑挫裂伤,影响病人颅内压,可增加HAP的发生风险,有学者研究发现,合并HAP的病人死亡率较未合并HAP者更高[11]。手术方法、手术过程等均可影响肺部并发症的发生,因此，应加强围术期的管理,早期评估术后可能发生的风险,减少肺部并发症的发生。
1.1.2 机械通气相关肺损伤
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气48 h后或拔管后48 h内发生的肺部感染,是HAP的重要类型之一,同时也是神经外科颅脑肿瘤术后病人常见并发症[12],发生率为15%～60%,死亡率为25%～76%[13]。行颅脑切除术的病人由于中枢或外周的原因而发生缺氧,需通过气管插管建立人工气道使用呼吸机辅助呼吸,脑肿瘤术后病人反复插管、长时间机械通气容易发生肺部感染从而引起VAP的发生。气管切开和反复插管属于侵入性诊疗操作,容易引起医源性细菌感染,诱发肺部并发症。通过呼吸机进行机械通气能够满足病人机体的氧气供应需求,但机械通气与自然生理性通气存在不同,长时间、过度通气均可导致VAP的发生、发展。即使对于原来肺功能正常的病人,若手术后长期使用机械通气,也可能由于一定的局部炎症反应和细菌感染造成肺部功能障碍,严重者甚至可导致急性肺损伤,从而引起VAP发生[14-16]。因此,术后合理使用机械通气辅助呼吸,减少创伤性插管和反复插管次数,严格围术期的无菌操作,对术后需使用呼吸机进行辅助治疗的病人具有重要意义。
1.1.3 吞咽困难及误吸
脑肿瘤病人术后可因为咳嗽反射的减弱/消失、吞咽功能障碍等导致口腔及呼吸道中聚集大量分泌物,当吸痰不及时时,可引起误吸[17]。部分含有细菌的分泌物可能会因为误吸引发肺部感染。研究发现,脑肿瘤术后病人可发生咳嗽反射或吞咽功能减弱,由此引发的吸入性肺炎发生风险是咳嗽反射或吞咽功能正常病人的11倍[18]。正常人在进行吞咽的时候,需要关闭声门。喉部向前上方移动,会厌向下倾斜,进而关闭上呼吸道防止误吸的发生。但当手术原因病人吞咽反射发生延迟时,则70%的病人可在吞咽液体时将部分的液体吞入喉前庭[19]。若前一种反射性保护无法防止误吸发生时,咳嗽反射可从气道中排出这些物质从而降低肺炎感染发生。若两种保护性反应均失去作用时,则可发生无声吸气(无咳嗽的吸气)。无声吸气临床早期识别不易,但可造成严重的肺损伤,临床上要加强口腔处理,尽早进行吞咽功能评估,防止误吸导致的肺部感染。
1.1.4 长期卧床状态
脑肿瘤是一种严重的疾病,肿瘤切除术后部分病人可发生意识障碍,长期处于卧床的状态,并处于院内感染高发的重症监护室中[8.20],肺部感染等并发症的发生风险相对较高。当重症脑肿瘤病人发展到中后期,长期卧床者甚至可出现肺底部的持续性水肿、充血,造成局灶性炎症性改变。同时,这类型的病人肺底部细支气管中长期淤积痰液等分泌物,若没有进行及时的吸痰处理,则可为肺部感染细菌的繁殖提供良好的培养基,最终可引发坠积性肺炎[21]。临床上可采取微创切除术,减少切除术引起的神经损伤造成的昏迷状态时长,促进术后苏醒和康复治疗的开展,减少长期卧床状态导致的不良疾病预后发生。
1.1.5 人口学特征及肺部基础性疾病
脑肿瘤术后病人自身的人口学特征也可以是影响HAP发生的危险因素。研究发现,高龄、吸烟、慢性阻塞性肺疾病等可影响脑肿瘤术后病人肺部并发症发生[22]。高龄是多种疾病的独立危险因素,老年病人随着年龄的增长,呼吸肌的肌肉逐渐萎缩,肺组织的弹性逐渐减少,呼吸系统生理功能发生明显下降,因此咳嗽和咳痰运动明显减少[23]。当老年病人发生脑肿瘤,可引起气道黏膜萎缩和黏液腺功能减退或消失,机体局部防御功能下降,免疫力低下容易导致HAP 发生。吸烟也是脑肿瘤术后病人肺部并发症发生的独立危险因素,吸烟是一种不良生活方式,长期吸烟者呼吸道纤毛可发生缩短,纤毛运动障碍,降低呼吸道的局部防御能力,影响呼吸系统功能,从而导致HAP发生[24]。此外,慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺部纤维化等肺部基础性疾病,也可影响脑肿瘤病人本身呼吸系统功能,导致反复发生的肺部感染[25]。
1.1.6 长期滥用抗生素
长期滥用抗生素可导致多耐药病原体的产生,导致菌群失调造成二重感染[26],影响病人的治疗和预后康复。脑肿瘤术后病人由于抗生素的滥用,特别是广谱抗生素的长期使用,可造成反复发生肺部感染,影响病人的治疗和康复。虽然广谱抗生素能够有效抑制病原菌,短时间内迅速控制病情的变化,但应根据实验室药敏培养结果尽快调整抗生素使用的种类,选择更具有针对性的窄谱抗生素进行治疗,防止后续耐药性、菌群失调、二次真菌感染的发生[27],减少对病人生命健康的威胁。因此,临床上要合理选择抗生素,做好使用过程中的严格管理,防止术后肺部并发症的发生。
1.2 肺不张发生的危险因素
肺不张是指各种原因导致的肺组织塌陷,影响机体的气体交换,导致呼吸困难的发生[28]。脑肿瘤病人术后可在一定时间内发生意识障碍,在这期间病人咳嗽、吞咽反射功能下降,导致气道内分泌物潴留形成痰栓,或由于呕吐物误吸导致阻塞。因此,脑肿瘤术后病人多可引发肺部感染和肺不张[29]。肺不张发生后病人的通气能力下降,发生肺不张的区域还可以由于通气血流比例失衡、肺内分流等导致病人缺氧,加重脑水肿程度,影响脑功能恢复及预后康复,容易导致不良疾病预后的发生[30]。此外,术前未进行呼吸肌的锻炼也可增加脑肿瘤术后病人肺不张的发生率。学者研究发现,未进行呼吸肌锻炼的病人术后第1天可观察到明显的呼吸肌功能障碍,吸气功能下降,呼吸运动减弱,通气储备功能减退,并使得换气和纤毛运动功能受到影响从而发生肺不张[31]。
1.3 呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)发生的危险因素
ARDS是指由心源性为致病因素导致的急性和进行性呼吸困难,是颅脑损伤常见的并发症[32]。临床上以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征,如不能及时发现和正确救治,可危及病人生命健康。重型颅脑损伤合并ARDS 的发病率为6%～35%[33],但具体的发生机制还未明确。学者研究发现,重型颅脑损伤病人会出现严重的呕吐、误吸,导致酸性胃内容物对肺泡及毛细血管造成直接损害,增加血管的通透性,由此引发的渗出增多可导致ARDS的发生与发展[34]。此外,脑肿瘤病人术后多呈昏迷状态,其咳嗽反射可发生减弱或消失,气管和肺泡内潴留大量分泌物,可由此引发严重的肺部感染,从而诱发ARDS[26]。术前慢性呼吸道疾病,吸烟年限及数量,术前异常的1秒钟用力呼气量,吸入氧气比例高以及围术期使用正性肌力药物与ARDS的发生有关。
1.4 呼吸衰竭发生的危险因素
呼吸衰竭是指颅脑损伤及颅脑术后常因中枢神经障碍和呼吸道阻塞、肺功能受损、气道保护能力下降等原因引起的肺通气和肺换气功能障碍,其发生率可高达50%～80%[35]。有学者认为,颅内肿瘤手术部位、手术创伤与术后呼吸衰竭密切相关[36]。
当肿瘤发生部位毗邻下丘脑、第三脑室、脑桥小脑角或小脑蚓部者,术后发生呼吸衰竭风险较大。具体原因如下：①由于手术过程中的操作如过度压迫、牵拉、电凝热传导等损伤机体下丘脑、脑干及其供血管,或之前已出现下丘脑、脑干受损表现,从而可导致病人术后持续昏迷、中枢性呼吸障碍发生。②部分脑肿瘤病人术后发生脑水肿,颅内压急剧升高或下丘脑发生损伤,从而导致交感神经兴奋,大量释放的儿茶酚胺可破坏毛细血管的内皮细胞,增加肺泡通透性进而导致神经源性肺水肿的发生[37]。③脑桥小脑角肿瘤病人手术过程中损伤后组脑神经及脑干,影响病人吞咽和咳嗽功能,出现暂时性吞咽困难、咳嗽反应消失,引起吸入性肺炎和窒息[38]。④脑肿瘤病人术后迷走神经活性下降,机体胃酸、胃泌素的分泌增加,从而引起胃内pH值升高。这为胃内原有细菌的繁殖和生长提供了条件,增加肺炎发生的可能性。
2 脑肿瘤术后肺部并发症防治措施
脑肿瘤术后肺部并发症的发生是多因素、共同作用导致的结果[39],在整个围术期应加强对危险因素、重点人群、发生的关键环节进行相应的预防与治疗,减少术后HAP、肺不张、ARDS以及呼吸衰竭等肺部并发症的发生,对提高脑肿瘤病人的治疗效果,促进预后康复具有重要作用。
2.1 加强术前常规护理干预
术前应评估病人脑肿瘤术后肺部感染发生风险,除采取常规术前护理措施,还应对病人的人口学特征积极采取针对性干预,减少脑肿瘤术后肺部感染的发生风险。对有吸烟史、有肺部基础性疾病病人,应采取严格戒烟、雾化吸入等方法进行防治。对于有哮喘病史病人术前可预防性服用地塞米松,减少肺部并发症发生风险。严格洗手制度,注重手卫生,预防医院感染发生的可能性[40]。
2.2 缩短手术时间
术中病人失血量与术后肺部并发症发生风险密切相关[41],失血量越多,肺部并发症发生风险越大。国外学者研究发现,手术持续时间≥300 min的脑肿瘤病人术后肺部并发症发生率较手术持续时间<300 min的脑肿瘤病人高[42]。手术时间的缩短能够减少脑肿瘤切除术病人术中暴露于危险因素(失血过多、炎症反应)的风险和时长,减少肺部感染的发生率。临床上目前多采用微创手术进行治疗,一是能减少病人疼痛等不适感；二是能减少术中出血量,缩短手术时间。这些都有利于防治术后肺部并发症的发生[43]。
2.3 加强机械通气管理
脑肿瘤术后病人在重症监护室监护期间,常给予机械通气进行辅助治疗,应加强对机械通气过程中的管理,尽早撤离呼吸机,减少脑肿瘤病人术后行机械通气的时间,预防肺部感染发生[44-45]。首先，要严格掌握气管切开、插管的适应证,尽量减少侵入性操作次数和不必要的侵入性诊疗操作；其次，要严格无菌操作,在气管插管、气管切开护理、吸痰技术及静脉输液等要在严格按规程执行,减少医源性感染机会；此外,要尽可能减少插管及反复插管,若必须行机械通气辅助呼吸时,尽量采取无创方式,减少肺部损伤及并发症发生。经口插管优于经鼻插管,及时清除呼吸机循环中污染的冷凝水,改进镇静剂的使用方法,加速脱机,在严格无菌操作下应尽量争取<7 d脱机,做好呼吸机内外管路的消毒,长期使用呼吸机者5～7 d更换1次[46]。
2.4 尽早评估吞咽功能
吞咽功能对术后营养供给以及误吸发生风险具有重要影响,因此术后应尽早对病人进行吞咽功能的评估。对床旁吞水试验阳性者尽早鼻饲饮食保证营养供应,鼻饲饮食时病人床头需抬高30～60°,鼻饲后30 min内避免翻身、吸痰和口腔护理,及时清除分泌物、食物残渣及呕吐物,避免呛咳及误吸。同时还可采取低频脉冲电刺激治疗促进吞咽功能恢复,防止大量分泌物聚集在口腔、呼吸道,有效减少脑肿瘤病人术后肺部感染发生的可能性[47-48]。
2.5 术后合理选择应用抗生素
术后抗生素的使用是脑肿瘤切除术后病人控制感染的重要手段,因此抗生素的选择和使用应进行严格管理。选择的抗生素除了能够通过血脑屏障,还需要具有一定广度的治疗谱,特别是治疗谱可覆盖耐甲氧西林的金葡菌和抗三代头孢的铜绿假单孢菌的抗生素。有慢性阻塞性肺疾病史的病人可考虑预防性应用抗真菌药物,有效控制术后可能发生的肺部感染,防止呼吸衰竭的发生[49]。但要警惕广谱抗生素的长期持续使用所引起的耐药性。
2.6 脑肿瘤术后合并ARDS的干预
对脑肿瘤术后合并ARDS的病人采用呼吸机的呼气末正压进行治疗,增加功能残气量,改善肺泡的弥散功能,提高血氧含量,有效改善ARDS 的呼吸衰竭症状[50-51]。ARDS早期还可以采用足量的糖皮质激素以及抗生素,预防肺部感染。此外,雾化吸入稀释痰液或吸痰,加强呼吸道护理,防止ARDS的发生与发展。
2.7 脑肿瘤术后合并肺不张的干预
脑肿瘤术后合并肺不张的病人可在纤维支气管镜下进行支气管肺泡灌洗。纤维支气管镜插入病灶部位,将黏稠痰液及痰栓、血块以及被误吸入气管内的呕吐物清除干净,使不张的肺迅速复张,在极短时间内改善其通气功能,有利于肺复张[52]。同时,在灌洗液中可加入一定量抗生素,增加局部抗生素浓度,减少全身用药剂量,有利于局部炎症的吸收及病灶愈合,改善肺部通气功能[53]。
3 总结与展望
脑肿瘤切除术后肺部并发症发生的预防与控制是肿瘤护理领域的一个重要问题。术后肺部并发症的发生可影响脑肿瘤病人术后康复进程、生活质量以及预后,若不能及时进行治疗与干预,可延长脑肿瘤病人住院时间,增加住院治疗的费用,给病人及家庭带来沉重的经济负担。因此,探索影响脑肿瘤术后肺部并发症发生的危险因素和防治方法、措施,降低肺部并发症及不良疾病预后发生风险,是肿瘤专科护理过程中的热点。本研究综述了近年来脑肿瘤切除术病人术后肺部并发症发生的危险因素,为提高医护人员识别高危因素、重点人群和发生的关键环节,及时采取针对性干预措施,减少肺部并发症的发生风险,促进脑肿瘤切除术病人的治疗效果提高和预后康复具有重要意义。
早期识别、评估脑肿瘤病人术后肺部并发症发生的高危因素,积极采取干预性措施,可有效治疗或去除诱发肺部并发症的危险因素。但脑肿瘤术后并发症肺部疾病的影响因素多且复杂,特异性不高,涉及病人自身特征、切除术围术期的临床特征、术后护理措施等多方面,可协同作用导致肺部并发症发生。而目前临床上对于脑肿瘤病人术后并发症的早期评估开展不完善,评估指标体系完整性不足,未形成评估系统,仅仅通过单一指标进行评估效果受到限制,评估准确性较低。因此,可通过后续的多项研究选取更具有代表性的评估指标,形成系统性评估方案,构建新的预测模型进行精确评估,提高脑肿瘤术后肺部并发症发生风险预测准确性。同时,目前对于脑肿瘤病人术后护理干预措施仅停留在对症治疗,没有充分利用国内外最新的护理理念,探索应用于脑肿瘤切除术围术期新的综合性护理干预模式,加强优质护理服务的提供,减少术后并发症和不良疾病预后的发生、发展,从而为促进脑肿瘤术后病人治疗效果提高、并发症预防以及生存预后改善提供科学理论依据。
