普 丽，何 璐，王国梁，冉其果
昆明医科大学第一附属医院，云南 650000
压力性损伤又称压力性溃疡、压疮或褥疮，是临床护理中常见的并发症之一[1]。其中Ⅱ期及以上压力性损伤的临床治疗难度较大，这主要与创面修复的复杂生理过程有关，临床治疗方案较为多样，并且药物种类繁多，但其临床疗效却存在较大的差异。富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是一种将新鲜全血通过离心得到的含高浓度血小板的血浆[2-4]。PRP已被证实能促进成纤维、表皮等细胞增殖和生长，加速细胞的新陈代谢和更新，修复断裂的浅表皮成纤维细胞，促进细胞外透明质酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌等，同时还具有一定的杀菌、抑菌作用[5]，这些均对护理常见压力性损伤的治疗有积极意义。 近年来，PRP在Ⅱ期及以上压力性损伤的临床治疗中取得了较大的研究进展[6-8]。但PRP治疗作为临床上一种较新的治疗方案，由于其在治疗压力性损伤方面的临床运用仍属探索阶段，且开展需配有专用离心设备，疗效仍存在争议，因此，目前未能在压力性损伤治疗方面推广运用。本研究旨在通过对目前国内外应用PRP护理Ⅱ期及以上压力性损伤的临床试验结果进行荟萃分析，评估PRP促进压力性损伤恢复的有效性，为其在临床应用提供相关循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普及中国生物医学文献数据库。检索时间限定为从建库至2021年3月31日。中文检索词包括“压疮OR压力性损伤OR压力性溃疡”“富血小板血浆”“常规护理”；英文检索词包括“pressure injury”“pressure ulcers”“platelet-rich plasma”“PRP”“routine care”，采用以上检索词作为主题词或自由词，运用逻辑运算符制定检索式。通过手工检索纳入文献的相关参考文献，纳入所缺失的文献。有疑问或数据缺失的文献联系通讯作者。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型，公开发表的随机对照试验、临床随机对照试验，限中文、英文文献；②研究对象，存在Ⅱ期及以上压力性损伤的病人；③干预措施，治疗组为单独PRP治疗、PRP联合常规或其他治疗；常规组为一般治疗、安慰剂治疗。排除标准：①综述、讲座、文摘、经验总结类文献；②无法获得全文的文献、重复发表的文献、非临床研究的文献、无对照研究的文献；③研究中干预措施或分组不明确的文献；④重复发表或资料不全的文献，未公开发表的研究。
1.3 文献筛选与数据提取
将所有文献导入EndNote X7软件，首先使用EndNote X7软件进行去重及人工去重。然后由2名研究者根据纳入与排除标准，独立阅读文献标题和摘要筛除不相关文献，然后查找全文并阅读筛除不相关文献。在以上过程中如2人有不同意见，与第3位成员进行讨论，最终达成共识。文献筛选完成后进行资料提取，缺乏的资料与作者联系。提取的资料包括研究地区、样本量、研究对象基本资料、干预措施、结局指标等。
1.4 文献的质量评价
2名研究者按照Cochrane Handbook(5.1.0)质量评价标准，对纳入文献质量进行独立评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。独立评价文献质量后，2名研究者根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定，意见不一致时请第3方仲裁后决定是否纳入。
1.5 统计学方法
采用Review Manager 5.1软件行统计学分析。连续型变量采用标准化均方差(SMD)及其95%置信区间(CI)描述，二分类变量采用比值比(OR)及其95% CI描述。纳入研究异质性评价采用Q检验，用I2表示，当P>0.1且I2≤50%时，则表示异质性较小，采用固定效应模型进行分析； 当P≤0.1且I2>50%时，则表示异质性较大，应尽可能找出其异质性来源，严格遵照纳入与排除标准，当排除可能异质性来源后采用随机效应模型进行分析。采用Review Manager 5.1软件绘制漏斗图评价发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征
通过计算机检索得到51篇文献，剔除重复发表及对照组不符合的文献，阅读题目、摘要及全文后，最终纳入9篇文献[8-16]。涉及Ⅱ度以上压力性损伤病人457例，其中治疗组233例，常规组224例。纳入文献质量评价中一般存在3个或4个项目的不清楚，特别对随机对照设计的盲法，少有文献进行具体描述，这可能与科研设计时仍欠缺严谨性有关，总体质量评价均为B级。纳入文献基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征
2.2 Meta分析结果
2.2.1 压疮愈合率
7项研究[8-13，16]报道了两组压疮愈合率情况，各研究间统计学异质性较小(I2=26%，P=0.23)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示两组压疮愈合率比较差异有统计学意义[OR=4.09，95%CI(2.47，6.77)，P<0.000 01]，详见图1。
图1 两组压疮愈合率比较的Meta分析森林图
2.2.2 平均愈合时间
3项研究[8，11，14]报道了两组压疮平均愈合时间情况，各研究间统计学异质性较大(I2=92%，P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示两组压疮平均愈合时间差异有统计学意义[SMD=-1.64，95%CI(-2.99，-0.29)，P=0.02]，详见图2。
图2 两组平均愈合时间比较的Meta分析森林图
2.2.3 压疮面积减小百分比
2项研究[10，15]报道了压疮面积减小百分比情况，各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示两组压疮面积减小百分比差异有统计学意义[SMD=3.01，95%CI(2.49，3.54)，P<0.000 01]，详见图3。
图3 两组压疮面积减小百分比比较的Meta分析森林图
2.2.4 发表偏倚分析
以效应指标OR为横坐标，以 SE为纵坐标绘制压疮愈合率倒漏斗图(见图4)，结果显示漏斗图左右不完全对称，提示本研究纳入的文献可能存在发表偏倚。产生偏倚的原因可能与PRP作为一种新兴治疗方法对研究者更愿意将阳性结果呈现出来有关。
图4 压疮愈合率漏斗图
3 讨论
本研究纳入的文献中有7篇文献[8-13，16]对压力性损伤治愈率进行了比较，其结果显示PRP相较于一般治疗方法对于压力性损伤的有效率差异有统计学意义；3篇文献[8，11，14]对压力性损伤平均愈合时间进行了比较，结果表明PRP相较于一般治疗方法能明显缩短压力性损伤的愈合时间；2 项研究[10，15]对治疗5周后的压力性损伤创面面积进行了对比，结果表明PRP相对于一般治疗方法能减小压力性损伤的面积，效果显着，但结果有较大异质性，回顾原始文献发现该异质性的产生可能与不同作者在进行压力性损伤面积计算时对Ⅱ度及以上损伤的判断存在主观差异性有关。另外，纳入的 2项研究[10，15]中临床疗效评价标准与结局指标的表现形式也不一致。
本研究结果显示，治疗组与常规组相比，能缩短压力性损伤平均愈合时间(P=0.02)，也能提高创面的治愈率(P<0.000 01)。Ⅱ度及以上压力性损伤的愈合机制复杂且过程漫长，临床上如何更好地进行治疗及护理也是困扰护理人员的一大问题。根据本研究结果可为临床压力性损伤的护理提供一些证据支持，临床护理人员在治疗及护理压力性损伤时可采取PRP治疗方案。但本研究纳入的随机对照试验大多未描述分配隐藏和盲法，导致可能存在潜在的选择偏倚、实施偏倚；主要为国内、国外研究缺少符合纳入标准合格的随机对照研究，其原因可能与压力性损伤的好发年龄有关，随着我国老龄化社会的到来，压力性损伤已成为影响老年慢性病病人疾病预后的重要因素，引起国内相关专业研究者的注意。本研究纳入的文献均未描述PRP治疗的安全性。
4 小结
目前仍需要更多的国内、国外随机对照试验来探讨PRP的临床治疗效果，进一步证明PRP的优越性、有效性和安全性；同时建议护理人员今后的研究更注重科研设计的科学性及严谨性，例如PRP制备的统一标准及PRP各种生物活性物质检测，并分层次、分阶段对总体临床疗效进行整合分析，以获得更科学严谨的临床试验数据。
