谢 丽，朱 丹，李虹霖，程丽丽，龚 婷
华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030
先天性巨结肠(hirschsprung′s disease，HD)是一种常见的小儿肠道疾病，目前手术是唯一有效的根治方式[1]。由于患儿病变肠壁神经节细胞缺失，肠道蠕动、收缩功能减退，致使大量粪便、积气淤滞在肠管内，造成腹胀、排便困难。结肠灌洗作为术前肠道准备中的最基本治疗措施，能够清除粪便，减轻腹胀，缩小扩张段，术前高效的肠道准备是手术成功的重要因素[2]。一方面患儿年龄小，认知行为缺失；另一方面结肠灌洗操作是将肛管插入直肠进行回流灌洗，明显的异物感降低了患儿舒适度，致使结肠灌洗耗时、费力、难度大、效果差[3]。中医艾灸因其具有活血化瘀的功能，在促进肠道蠕动、早期排气领域取得较好的效果[4-5]。本研究分析中医艾灸辅助结肠灌洗在先天性巨结肠术前肠道准备的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科2019年1月—2019年12月收治的78例先天性巨结肠拟行手术治疗的患儿，依据住院时间分为对照组(38例)和观察组(40例)。纳入标准：①经钡剂灌肠、直肠黏膜活检、直肠肛管测压等检查确诊为先天性巨结肠患儿，并进行手术治疗；②自愿参与本研究并签署知情同意书；③患儿年龄≥6个月。排除标准：①合并其他肠道畸形；②合并肠炎或其他肠道感染者；③严重营养不良；④无法耐受本项研究治疗方式，对研究药物过敏者，或皮肤疾病者。将2019年1月—2019年6月的38例患儿作为对照组，2019年7月—2019年12月的40例患儿作为观察组。两组患儿及主要照顾者一般资料比较见表1。
表1 两组患儿及主要照顾者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 结肠灌洗方法
1.2.1.1 对照组
采用传统的结肠灌洗护理方法。行结肠灌洗之前专职护士对患儿及家属进行健康宣教，告知目的、注意事项、饮食要求及家属的腹部按摩方式等，并签署知情同意书；专职护士给予温生理盐水行结肠灌洗，每日1次，具体灌洗量根据患儿大便性状决定，如为粪石、泥浆样大便灌洗量可接近于灌洗总量(65～300) mL/kg。
1.2.1.2 观察组
采用神阙穴艾灸辅助结肠灌洗护理措施。组建术前中医艾灸护理小组。 护士长担任组长，小组成员由本科主治医师、中医科医师、营养师、专职护士和患儿家属共同组成。主治医师负责对灌肠过程中出现的治疗性问题和疑难问题进行解答；中医医师负责结肠灌洗前对患儿病情进行评估，给予艾灸指导；营养师负责评估患儿术前的营养状况，并根据情况进行阶段性饮食方案调整；专职护士熟练掌握艾灸与结肠灌洗操作，并及时反馈效果；患儿家属负责记录患儿肠道蠕动、肛门排气及饮食情况；护士长负责各学科交接与沟通工作，协调解决术前肠道准备过程中出现的困难和问题，定期组织小组成员对此方案的实施进行PDCA分析，进一步优化方案的实施。本小组成员均通过艾灸理论知识和技能演示两方面的培训及考核。
艾灸辅助结肠灌洗治疗方案的实施。由研究者查阅相关文献，参考已有的研究，并在主治医师与中医医师的指导下，对结肠灌洗前患儿神阙穴进行艾灸。①制定方案。由小组成员根据患儿病情和检查结果，共同制定艾灸使用方案，包含艾灸作用部位、时间、方法、频次，是否存在不良反应；结肠灌肠时间、灌肠液入量、肛管插入深度、灌肠液排出量及性质。专职护士依据治疗方案对患儿进行穴位艾灸与结肠灌洗，并详细记录监测结果。②实施步骤。专职护士在床边评估患儿腹部皮肤是否完整，有无破溃、红肿等；患儿最近1次排便时间，是否进行辅助排便及辅助排便方式；再次对患儿家属进行健康宣教，取得配合后，由专职护士调节好室温，根据医嘱将温灸器置于神阙穴位点上方，并放置2层或3层毛巾，再将点燃的艾条火头朝下放进艾灸盒置于毛巾上，透过通风孔移动灸盒位置，调节艾灸温度，1次/日，每次10～15 min，至皮肤红晕为宜。同时观察患儿有无胸闷、心慌、晕厥、皮肤瘙痒、刺痛、水疱等不良反应及腹部肠管蠕动情况，是否有肛门排气，并书写护理记录。对于肠蠕动欠佳的患儿可根据治疗方案适当延长艾灸时间5～10 min，施灸过程中，如患儿感觉不适，终止施灸及时通知医生对症处理。艾灸结束后将患儿移至灌肠室，取舒适体位，指导患儿家属进行腹部环形按摩，采取听音乐、播放视频等分散患儿注意力以促进对结肠灌洗操作的配合。
1.2.2 评价方法
由专职护士根据每次灌肠的实际情况记录并收集。①灌肠时间。每次灌肠所需时间之和/灌肠次数(每次灌肠时间指开始灌肠至灌出液清亮的时间，如不能清亮则按灌肠液150 mL/kg进行灌肠所需时间计算)。②灌肠效率。以灌肠液所带出的肠内容物量为灌肠效率指标，即(每日灌肠平均出量-每日灌肠平均入量)/每日灌肠平均入量[6]。③术中肠道清洁度。由主治医师通过手术中所见肠腔清洁度来评定，分为优、良、差3个级别。优：肠腔内清洁无粪水；良：肠腔内有微量粪水；差：肠腔内有少量粪水。④由责任护士采用自制的住院病人满意度调查表进行调查，包括病室介绍、知识宣教、护士态度、护士操作技术和总体感受等方面，共10个条目，每个条目按照“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”评分，对应的分值分别为10分、8分、6分、4分、2分。最高为100分，最低为0分。通过预调查，量表的内部一致性信度为0.79，可以用于病人的满意度研究[2]。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 术前灌肠时间、灌肠效率比较(见表2)
表2 两组患儿术前灌肠时间、灌肠效率比较
2.2 术中肠道清洁度及患儿家属对护理满意度评分比较(见表3)
表3 两组患儿术中肠道清洁度及患儿家属对护理满意度评分比较
3 讨论
3.1 艾灸辅助结肠灌洗治疗方案的实施可有效改善术前肠道准备效果
结肠灌洗是先天性巨结肠患儿术前肠道准备最重要的治疗措施，彭先美等[7]指出，对先天性巨结肠患儿术前肠道准备的器材、体位、方法、灌肠液等已进行了改进与探索，在提高灌肠效率方面取得了一定的成效 ，但仍达不到满意的效果。如何进行高效的结肠灌洗，提高患儿的舒适程度成为护理工作的重点。现代医学认为艾灸产生的药物刺激及光、热物理特征时不仅激发人体免疫功能，还促进胃肠道血液循环，增强胃肠道运动功能，进而促使早期排气、排便[8]。中医学认为神阙穴有回阳固脱益下元、调肠胃作用，中脘穴对胃肠功能也有健脾胃、助运化、补中气、安神等调整功效，当刺激之可促进胃肠运动[9]。神阙穴艾灸通过温热效应作用于腹部时能穿透皮肤腠理，有利于药物渗透至肠腔，刺激肠道神经，促进消化液分泌，引起肠壁收缩，从而促进肠蠕动恢复[10-12]。本研究显示，观察组患儿术前灌肠时间明显短于对照组，灌肠效率高于对照组。原因在于神阙穴艾灸促使肠管蠕动增加，配合结肠灌洗治疗时，加快肠腔内粪便、积气的排出，缩短了患儿结肠灌洗的时间，提高了灌肠效率。
3.2 艾灸辅助结肠灌洗方案的实施提高了患儿家属满意度
由于大便不能顺利排除，患儿会表现出不同程度的腹胀，甚至部分伴有腹痛、喂养困难；结肠灌洗时，若肠管内积粪不能顺利排出，灌洗耗时长，会增加患儿哭闹频次，患儿家属易出现焦虑、抑郁等负性情绪。本研究显示，观察组患儿家属术后护理满意度评分高于对照组(P<0.05)，表明采用神阙穴艾灸辅助结肠灌洗不仅缩短术前肠道准备时间，提高了灌肠效率，同时也减轻了患儿家属的不良情绪。究其原因：①灸法属于中医学内病外治法，具有通络、行气、化瘀活血功能，其操作方法简便，易于患儿及家属接受；②治疗方案实施后，有效排出了患儿肠道内大量积粪、积气，减少了患儿的哭闹频次，部分患儿在结肠灌洗过程中可入睡，高效的结肠灌洗增加了患儿家属术前肠道准备的信心；③患儿家属全程参与方案的实施，对术前肠道准备及术后功能恢复有了进一步的认识，减少因知识缺乏导致的焦虑与担忧，术中肠道清洁度的提高也为患儿术后康复与生活质量的提高奠定了基础。
4 小结
综上所述，神阙穴艾灸辅助结肠灌洗可提高肠道准备效果，提高患儿家属对护理工作的满意度。中医艾灸在促进肠道蠕动、肛门排气中起着重要作用。本研究中由于样本量有限，有待今后进一步深入研究。
