李 霞,陈德菊,马秀明,张 楠
济南市第七人民医院,山东 250100
近年来,随着内镜检查和治疗技术的不断进步,上消化道出血发生率和死亡率呈下降趋势,但仍处于较高水平[1]。相关研究指出,上消化道出血年发病率为19.4/10万～67.0/10万,死亡率为6%～15%[2-3]。非计划再入院是指在出院30 d内,病人因与上次入院相同原因或疾病进展再次入院,本次入院直接与上次住院期间的医疗护理质量及出院随访质量有关[4]。目前,国内研究者针对病人非计划再入院进行了大量研究,但研究对象多为冠状动脉搭桥术后病人[5]、脑卒中病人[6]、造血干细胞移植病人[7],针对上消化道出血病人的非计划再入院研究较少。国外研究指出,上消化道出血病人非计划再入院发生率高达13%～16%,且非计划再入院后病人死亡率及医疗费用显着上升[8]。因此,本研究旨在了解上消化道出血病人非计划再入院现状,并分析其影响因素,为后期进行上消化道出血病人再入院高危因素早期筛查及干预提供理论支持。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用病例对照的方法,选取2021年1月—2022年10月首次在我科住院治疗的上消化道出血病人260例为研究对象。纳入标准:1)首次入院诊断为上消化道出血;2)年龄≥18岁;3)本次再入院与上次疾病复发、恶化相关;4)再入院与上次出院时间间隔≤30 d。排除标准:1)静脉曲张性出血;2)因复查、分期手术原因再入院;3)病历资料不完整;4)病情恶化,病人死亡或转院治疗。
1.2 研究方法
根据研究目的,查阅文献、咨询专家后自行制定资料收集调查表,通过电子病历系统调取研究对象一般人口学资料及疾病资料,具体包括性别、年龄、吸烟饮酒史、入院途径、体质指数(BMI)等。非计划再入院病人还需收集病人再入院原因、再入院与上次出院时间间隔等。
1.3 质量控制
由研究者本人任组长,负责对4名资料收集员进行统一培训,培训内容包括研究目的、研究方法、资料收集方法。培训完成后,资料收集员严格按照纳入排除标准使用统一的资料收集表开展资料收集工作。每周研究者对收集的数据进行初步检查,排除、纠正不符合逻辑数据。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 上消化道出血病人非计划再入院现状
共调查271例上消化道出血病人,其中6例住院期间死亡,5例转院,最终260例上消化道出血病人中有21例发生非计划再入院,发生率为8.08%。
2.2 不同特征上消化道出血病人非计划再入院状况比较(见表1)
表1 不同特征上消化道出血病人非计划再入院状况比较
2.3 上消化道出血病人非计划再入院影响因素分析
自变量赋值情况见表2。结果显示,服用非甾体类抗炎药、接受内镜检查、不同年龄,首次住院时长是上消化道出血病人非计划再入院的主要影响因素(P<0.05),见表3。
表2 自变量赋值情况
3 讨论
3.1 上消化道出血病人非计划再入院发生率有待降低
本研究结果显示,260例上消化道出血病人中,21例发生非计划再入院,再入院发生率为8.08%,低于国外研究结果[9-10]。这可能与本研究研究对象限定为非静脉曲张性出血有关;另一方面可能与数据来源及样本量有关,国外研究收集的是大样本、全国范围内的上消化道出血病例,而因时间、人力资源受限,本研究仅收集了来自于一所三级甲等医院的上消化道出血病人病例,该医院医疗、护理水平处于全国前列。同时,Abougergi等[8]研究指出,非计划再入院的发生,不仅增加了病人痛苦及经济负担,同时也增加了医疗成本,造成医疗资源挤兑。Miao等[11]研究指出,上消化道出血病人非计划再入院费用较首次住院高出15%。因此,这提示广大医护人员早期识别上消化道出血病人非计划再入院潜在危险因素,从而进行有效干预是十分重要的。
3.2 上消化道出血病人非计划再入院影响因素
3.2.1 服用非甾体类抗炎药
本研究中,服用非甾体类抗炎药是上消化道出血病人发生非计划再入院的危险因素。非甾体类抗炎药不仅能通过抑制环氧化酶活性,影响前列腺素合成,降低胃黏膜的自我修复功能;同时能通过促进白三烯代谢,影响微血管收缩,降低胃黏膜血流灌注;还能抑制血栓素合成,造成人体凝血功能紊乱,增加出血倾向[12]。高龄病人往往合并有心脑血管疾病,在出血停止后往往需继续长期服用非甾体类抗炎药,导致还未完全愈合的出血创面再次发生出院[13],故病人易因再次出血而非计划再入院。这提醒广大医务工作者,针对需长期服用非甾体类抗炎药物病人,可早期预防性合理应用胃黏膜保护剂或抑制胃酸药物,同时应提醒病人定期行大便隐血试验,早期发现出血倾向,避免造成不良后果。
3.2.2 年龄
本研究发现,年龄越大,上消化道出血病人非计划再入院风险越高。这可能是因为,与年轻病人相比,老年病人逐渐出现多器官功能减退及衰竭,胃酸分泌大大减少,胃黏膜血液供应不足,胃防御功能减退,易受各种病原菌侵袭。且随着年龄增长,血管脆性增加,动脉硬化严重,血管凝血功能紊乱,正常细胞再生能力大幅度下降,机体免疫力、修复能力下降,导致老年病人出血病因久治不愈[14],易在短期内发生非计划再入院。同时,李惠等[15]研究指出,与年轻病人相比,老年病人感觉迟钝,凝血酶原时间相对延长,对早期出血不易察觉,易发生周围循环衰竭。因此,在老年病人出院前,医护人员应仔细评估病人状况,做好出院后随访安排[16]。
3.2.3 首次住院时长
本研究发现,住院时间是影响上消化道出血病人发生非计划再入院的因素之一,与国外研究一致。Abougergi等[8]研究指出,住院时间是上消化出血病人30 d内再入院的预测因子,住院天数每增加1 d,病人再入院率增加2%。这可能是因为住院时间长的病人,病情更为严重,自身合并多种疾病,合并症负担更重,因为更易因病情反复再次入院。这提示我们,不仅要关注住院时间长病人的心理状态[17],而且要重视其非计划再入院的可能性。
3.2.4 接受内镜检查
本研究中,接受内镜检查病人非计划再入院发生率低于未接受内镜检查病人,与Quan等[18]研究一致。Quan等[18]研究指出,接受内镜检查可使上消化道出血病人再入院率降低25%,Romagnuolo等[19]研究指出,入院后早期行内镜检查,对上消化道出血病人预后有着积极影响,这可能是因为内镜检查不仅能快速确定上消化道出血部位及病因,而且操作简单、快捷[20-21];同时,在内镜下可行机械止血、药物局部注射,止血速度快[22],可有效降低再出血发生率。因此,当病人无明显内镜检查禁忌证时,医护人员应早期对病人行内镜检查,以明确病因,早期止血,预防出血复发,从而减少非计划再入院的发生。
4 小结
上消化道出血病人非计划再入院发生率处于较高水平,医护人员应引起重视,针对性地根据影响因素给予个体化干预,从而降低上消化道出血病人非计划再入院发生率,提高临床资源利用效率。
