肾造瘘管留置病人非计划性拔管危险因素及预防策略的研究进展

杨 旻,罗 翠,刘双苔,何文斌,王 婷

武汉大学中南医院,湖北430071

经皮肾造瘘术(percutaneous nephrostomy,PCN)在泌尿外科应用广泛,病人在术后往往需要留置肾造瘘管(nephrostomy tube),暂时性或永久性造瘘病人常规每3个月进行管路更换,均面临发生非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)的风险。非计划性拔管指管路未达到拔管指征即意外滑脱[1-3]。管道滑脱后重新置管,将导致病人住院时间延长、非计划再入院率提高,感染风险增加,经济负担加重,暴力牵拉导致的脱管还易造成肾脏撕裂伤,损害肾功能[4-7]等,严重影响病人的术后康复和生存质量[8-9]。预防非计划性拔管已成为肾造瘘管留置病人护理安全管理的重点关注内容,本研究通过分析和归纳肾造瘘管留置病人非计划性拔管的危险因素及预防策略,为指导护理人员开展全面、有效的预防肾造瘘管非计划性拔管实践提供借鉴和参考。

1 肾造瘘管非计划性拔管的危险因素

1.1 管路固定因素

肾造瘘管固定不牢或不妥当是导致非计划性拔管的主要因素[5,10],有效的管路固定是预防非计划性拔管的必要条件[11]。目前,较多研究集中于对肾造瘘管固定方法的探索,通过缝合固定肾造瘘管易造成皮肤瘙痒,形成慢性肉芽肿,造成病人额外的痛苦[10]。经研究证实采用透明薄膜敷料[12]、导管固定贴+腰带[13]、体位垫[14]等能提高肾造瘘管固定效果,有效降低非计划性拔管率,增加病人的舒适度。实用新型专利如肾造瘘管及引流袋固定装置[15]、肾造瘘管放置腰包[16]等则侧重于整理和收纳肾造瘘管,能有效避免管路受到牵拉或拔出,提升携带的便利性和安全性,但目前较少应用于临床,其效果有待进一步验证。尽管肾造瘘管分猪尾型、球囊型等,然而Bayne等[17]研究发现导管类型并不影响非计划性拔管率。多样化的肾造瘘管固定装置和方法提示医护人员可根据病人的实际需求和适用类型采取更加个性化的管路固定措施,以减少非计划性拔管的发生。

1.2 病人因素

1.2.1 病人体质指数(body mass index,BMI)升高

国外一项针对475例肾造瘘管留置病人非计划性拔管影响因素的研究发现,病人的BMI是肾造瘘管非计划性拔管的独立预测因子(P<0.001),BMI每增加1 kg/m2,肾造瘘管非计划性拔管率上升6%,发生非计划性拔管病人(5.5%,n=24)BMI平均值为39.7(≥30)kg/m2,属于肥胖人群[17-18]。这可能与肥胖者皮下脂肪过多、皮肤松弛使肾造瘘管无法妥善固定有关[17,19]。可见病人BMI升高不容忽视,肥胖可作为肾造瘘管非计划性拔管的高危因素进行评估和护理安全管理,需设计和探索更适用于肥胖人群的管路固定装置和方法。

1.2.2 病人体位不当

国内一项针对150例肾造瘘管留置病人护理的研究指出,2例病人因翻身用力过度发生非计划性拔管,2例病人因术后采取患侧卧位、自行下床排便致肾造瘘管移位[20],提示在留置管路期间应避免突然变换体位或采取患侧卧位[8]。病人置管期间应以仰卧位为主,辅以健侧卧位,术后早期改变体位时应借助外力,避免躯干扭曲,日常翻身需时刻注意肾造瘘管位置,保证留有足够的长度[20-21]。以上从侧面提示医护人员在日常护理过程中应加强对病人的健康教育和巡视,协助病人纠正体位,预防非计划性拔管的发生。

1.2.3 其他因素

有研究显示,腹压增大易引发造瘘口脱垂或造瘘口旁疝,继而增加非计划性拔管的风险[22]。肾造瘘管留置病人应避免重体力、弯腰、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的活动[21-22]。医护人员也可向病人提供体育活动相关的健康咨询[8],但具体内容和形式有待明确。此外,病人的意识状态和镇静水平是发生非计划性拔管的危险因素[23-24]。病人的出院准备度、文化程度与居家置管安全密切相关[9,25]。携带肾造瘘管会对病人的个人状态和应对能力产生消极影响,居家肾造瘘管留置病人自我管理知识和技能不足、对留置导管护理信心不足的现状亟待关注[26]。然而目前,缺少关于上述因素对肾造瘘管非计划性拔管影响的相关研究,作用机制和后续干预方案有待进一步探索。

1.3 医护人员因素

医护人员工作负荷过大、护理流程不完善、巡视不到位、对病人及家属健康教育不足等因素增加了非计划性拔管发生的风险[24,27]。在护理流程与监管存在漏洞时,病人的置管安全面临较大威胁,规范的预防策略是控制非计划性拔管发生的有效屏障[24]。通过实施层级护理干预[2,28]、成立品管圈小组[27]等可加强对病人肾造瘘管的保护,优化护理流程和资源配置、提升置管护理质量,有效减少非计划性拔管、瘘管移位等不良事件的发生。但上述方案或方法多局限于在医院环境下实施,且要求较高的护患比,受限于人力资源紧张等因素影响并未得到进一步验证和推广,居家肾造瘘管留置病人发生非计划性拔管的隐患也难以被及时识别和处置。为保障病人置管安全,医护人员不仅应加强病人在院期间的管路安全教育,积极完善随访和延续护理机制也是预防肾造瘘管非计划性拔管的关键环节。

尽管发生肾造瘘管非计划性拔管的危险因素涉及管路固定、病人、医护人员等方面,研究广度已有较大进展,但现存影响机制量化程度不足、缺乏针对危险因素进行干预的证据等问题,亟待后续研究进一步完善和补充。

2 预防肾造瘘管非计划性拔管的策略

2.1 实施围术期管路安全管理

围术期是指自病人决定手术之日起至手术后基本痊愈出院的一段时间[29],对病人行围术期留置管路安全管理是综合整体治疗中不可或缺的一部分,能够降低非计划性拔管率,有助于提高护理质量[30-31]。“提升管路安全”作为《中国医院协会病人安全目标(2019版)》之一,具体措施包括:1)建立管路安全的管理制度和风险评估流程;2)建立管路事件的监测流程;3)建立管路事件的报告流程;4)落实非计划性拔管风险防范措施,建立相应防范和处置预案;5)加强对医护人员管路安全的培训,鼓励和教育病人及其家属主动参与管路安全管理[32]。以上措施为预防肾造瘘管非计划性拔管提供了借鉴和指导。有研究显示,对于拟置入肾造瘘管的病人,术前医护人员采取主动与病人或家属沟通,了解其生活背景、行为习惯等,通过口头、书面和观看视频等形式向病人及陪护人员介绍手术相关知识,告知肾造瘘管留置的注意事项,鼓励病人表达置管相关疑问、需求和问题等措施能够缓解病人焦虑情绪,预防非计划性拔管,保障置管安全[8,33]。高振利等[33-34]指出术后医护人员应明确告知病人及陪护人员肾造瘘管位置,采取有效的固定装置予以妥善固定,搬运、翻身、活动时勿牵拉造瘘管,防止管路脱出、受压和扭曲。悬挂“防脱管”的警示牌,对于术后早期病人做到勤巡视[5,20]。实现贯穿围术期全程的管路安全管理对预防肾造瘘管非计划性拔管十分重要,但目前缺少针对肾造瘘管安全管理的流程,现有举措较为零散单一,尚需探究和制定围术期系统、全面的非计划性拔管预防策略。

2.2 实施留置管路的延续护理

留置肾造瘘管病人出院后若管路护理不当易导致非计划性拔管、管路断裂、感染等并发症发生[1]。延续护理通过出院指导、定期随访等方式提升护理的连续性,旨在帮助病人提高居家自我护理能力,降低因非计划性拔管等原因导致的再入院率,改善生活质量[35-36]。国内一项针对80例留置肾造瘘管病人居家置管护理现状的研究指出,超过40%的病人居家期间置管护理操作不合格,其中与非计划性拔管相关的情况如未妥善固定造瘘管及引流袋者占比11.3%(n=9)、未检查固定贴膜及引流袋的有效期和破损情况者高达51.3%(n=41)[37]。可见,对于肾造瘘管留置病人,不仅要实施围术期管路安全管理,更要加强对病人的延续护理。病房+伤口门诊联动管理模式旨在为居家肾造瘘管留置病人提供延续护理,由伤口门诊的专职护士负责出院病人的管路维护,经证实能有效提高病人出院后4周的肾造瘘管维护合格率、降低非计划性拔管等并发症的发生率[1]。但该模式要求病房和门诊间建立持续高效的信息共享和转介制度,虽针对性强但便利性和适用性不足。通过电话、微信等方式指导病人及其家属进行规范的置管护理操作,能提高病人的自我护理能力,控制非计划性拔管的发生[38]。具体内容包括告知病人及家属肾造瘘管留置的目的及重要性、指导其每天检查肾造瘘部位及管路引流情况、妥善固定管路、定期更换造瘘管、清空引流袋、常规消毒造瘘部位、避免剧烈活动、若出现肾造瘘管移位或脱落情况及时就诊等[8,21,38]。此类随访虽便捷可及,但缺乏对病人需求和非计划性拔管风险的个性化评估和干预。研究提示加强出院指导有利于提高病人及家属的出院准备度,帮助其顺利完成从医院护理到居家护理的转换[39],随访过程中及时了解和评估病人的延续护理需求和自理能力,加强管路的安全教育是预防肾造瘘管留置病人发生非计划性拔管的必要措施[26]。但目前针对肾造瘘管留置病人延续护理的系统研究较少,留置管路护理相关出院指导和随访落实情况参差不齐,病人及家属管路护理需求、障碍及非计划性拔管风险尚需进一步研究验证。

2.3 实施非计划性拔管风险评估

准确识别风险因素是预防非计划性拔管的关键,构建风险评估工具是指导临床采取有效的科学预防措施,保障病人置管安全,降低非计划性拔管发生率的有效手段[11,40]。张晓静等[41]通过德尔菲专家咨询法构建以“意识、精神、情绪状态”“舒适度”“固定方式”“有无约束”和“健康宣教”5项为核心指标的住院病人非计划拔管风险评估体系,并据此研发非计划性拔管信息化管理系统,该系统经验证能快速筛选出高风险人群,指导护士根据病人的风险等级采取有针对性的干预措施,使非计划性拔管的发生率由0.010 5%下降至0.003 6%。但该工具仅适用于对住院病人进行评估,无法评估与医护人员、管理、居家环境等相关的非计划性拔管风险因素。科学敏感的指标是构建非计划性拔管风险评估体系的前提,为保证评估的全面性,有研究从病人、导管、管理3个维度,共39项指标评估非计划性拔管发生风险,将管理因素纳入指标体系,强调管理者需加强对护士的培训、监督、指导,加强风险意识教育,提高风险防范意识[40],应用效果尚不确定。上述评估工具未见针对性地应用于预防肾造瘘管非计划性拔管的发生。已有的针对泌尿外科留置管道(含肾造瘘管)滑脱风险评估工具的研制[6,42-43]多来源于经验,尚未验证信效度,科学性有待检验,评价效果的准确性和全面性有待进一步研究。

3 展望

3.1 针对肾造瘘管脱落危险因素制定非计划性拔管干预措施

当前肾造瘘管脱落的危险因素主要集中在管路固定、病人、医护人员等方面,现有研究提示,多样化的管路外固定装置和方法为实现病人更妥善地固定肾造瘘管提供选择,医护人员可根据病人的实际情况,指导其采取适用的固定装置或方法,并可比较不同固定装置或方法的固定效果。鉴于病人的BMI、体位等因素对肾造瘘管发生非计划性拔管的影响,上述因素可作为重点干预指标进行评估和护理安全管理,制定相应干预措施,控制脱管风险的发生。如通过实施层级护理干预、成立品管圈小组等加强对肾造瘘留置病人日常活动和体位的干预,减少非计划性拔管、瘘管移位等不良事件的发生。

3.2 健全预防肾造瘘管非计划性拔管全周期干预机制

为保障病人置管安全,不仅应加强病人在院期间围术期的管路安全管理,积极完善病人院外随访和延续护理机制也是关键环节。近年来,有研究显示,实施全程教育方案,配合使用移动终端信息交流工具能有效降低留置管道病人居家护理不良事件发生率,保障病人安全,提升病人出院指导质量[44]。采用微视频对留置管路病人实施延续性健康教育可提高病人留置管路知识知晓率,提高病人留置管路护理操作水平,有效降低病人留置管路并发症的发生率[45]。可见,以创新健康教育方式为切入点,探索并制定预防肾造瘘管非计划性拔管的全周期干预方案有望成为今后研究的重点。

3.3 完善肾造瘘管非计划性拔管风险评估体系

合理完善的风险评估体系能从源头上控制非计划性拔管的发生,指导临床医护人员制定有针对性的护理程序,同时量化拔管风险,提高护患双方对置管安全的重视程度[24]。尽管已有针对泌尿外科留置管道(含肾造瘘管)的滑脱风险评估工具,但其适用性和科学性有待检验,难以做到全面有效地评估并指导临床护理措施的制订。因此,完善肾造瘘管非计划性拔管风险评估体系,严格按照量表的研制流程,通过信效度检验和预测能力分析,构建规范、准确、适用性强的肾造瘘管留置病人非计划性拔管风险评估工具,统一量化评分标准成为必然趋势。

4 小结

非计划性拔管是肾造瘘管留置病人护理安全管理的重要指标。目前,关于肾造瘘管非计划性拔管危险因素的研究较为零散,通过归纳发现主要集中在管道固定、病人、医护人员等方面,针对危险因素的临床干预措施研究较少,缺乏相关循证指南等高质量证据。现有证据指出,预防肾造瘘管非计划性拔管的策略包括实施围术期管路安全管理、留置管路的延续护理、非计划性拔管风险评估等,但具体的干预机制、实施流程、效果评价等问题仍有待明确和解决。建议未来研究侧重针对肾造瘘管脱落危险因素制定非计划性拔管干预措施,健全预防肾造瘘管非计划拔管全周期干预机制,完善肾造瘘管非计划性拔管风险评估体系,研制科学有效、适用性强的风险评估量表,指导临床医护人员制订最佳护理计划,降低肾造瘘管非计划性拔管发生率,保障病人的置管安全。