不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响的网状Meta分析

刘嘉龙,郭文超,滕 娇,秦寒枝

1.安徽中医药大学护理学院,安徽 230012;2.中国科学技术大学附属第一医院

机械通气是重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人治疗过程中最常见、最基本的治疗手段,尤其对无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,具有较高的临床价值[1-2]。有数据显示,ICU有39%的病人采取机械通气治疗[3],其能维持病人气道通畅、减少呼吸肌做功、改善缺氧状态[4-5]。但该治疗手段往往会给病人带来心理和生理上的不适[6],增加谵妄发生的风险,影响治疗效果。谵妄是一种以注意力和认知功能急性障碍为主要特征的急性脑功能障碍,是ICU病人认知功能损害和死亡的独立危险因素[7]。机械通气病人中有60%～80%会发生谵妄[8]。已有研究证实恰当有效的镇静策略的实施可降低谵妄发生率,利于病人恢复[9-12]。但目前临床中镇静策略种类多样,尚无证据表明哪项镇静策略实施效果更优,给护理人员选择造成困扰。网状Meta分析是在传统Meta分析的基础上,对多种干预措施进行综合比较和疗效排序的系统评价方法[13]。本研究通过频率学派网状Meta分析综合评价不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率的影响,明确其效果优劣,以期为临床医护人员选择最佳镇静策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究对象:年龄≥18岁ICU机械通气病人;2)干预措施:试验组采用不同镇静策略,包括舒适化浅镇静策略(即以病人为中心,早期干预,优先镇痛,注重人文关怀,以最小镇静剂量为病人提供最大舒适程度[14])、目标导向性镇静策略(即通过频繁的镇静评估,调整药物剂量,将病人维持在一定的镇静目标水平[15])、集束化镇静镇痛策略(即ABCDE方案,包含每日唤醒和呼吸协调、镇静镇痛药物选择、谵妄评估及预防和早期活动[16])、程序性镇静策略(即以镇痛为基础,有计划、有目标地完成镇痛镇静评估、监测与评价的系统性护理方法[17])、每日唤醒策略(即每日撤离所有镇静、镇痛药物直至病人意识水平达到一定程度),对照组采用常规镇静镇痛护理;3)结局指标:谵妄发生率;4)研究类型:随机对照试验(RCT)。

1.1.2 排除标准

1)试验组联合使用2种及以上措施的研究;2)非中英文文献;3)重复发表的文献;4)无法获取相关数据的研究;5)无明确的结局指标。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrance Library、Scopus、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM),同时追踪纳入研究及已发表的系统评价的参考文献。检索时限为建库至2022年4月30日。检索方式为主题词和自由词相结合。中文检索词为:ICU/重症医学/机械通气/镇静/护理/策略。英文检索词为:intensive care unit*/critical illness*/critical care/intensive care/artificial respiration*/mechanical ventilation*/sedation/nursing*/strategy/strategies/randomized controlled trial*/random*。以PubMed数据库为例,检索式为:("intensive care unit*" OR "critical illness*" OR "critical care" OR "intensive care") AND ("artificial respiration*" OR "mechanical ventilation*") AND (sedation) AND ("nursing*" OR "strategy" OR "strategies") AND ("randomized controlled trial*" OR "random*")。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的文献导入NoteExpress软件中去重,根据纳入与排除标准,由2名研究人员分别阅读标题和摘要进行筛选,初筛后的文献阅读全文进行复筛。若遇分歧,与第3名研究员讨论决定。将提取的文献信息录入Excel表,提取内容包括第一作者、发表时间、年龄、样本量、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane偏倚风险评估工具独立对纳入文献质量进行评价,当结果不一致时咨询第3名研究者。评价内容包括随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、其他偏倚风险,每项以“高风险”“不清楚”“低风险”进行判断。如完全满足以上标准,表示发生偏倚的可能性小,质量等级为A级;如部分满足以上标准,表示发生偏倚的可能性中等,质量等级为B级;如完全不满足以上标准,表示发生偏倚的可能性大,质量等级为C级。

1.5 统计学方法

采用Stata 16.0软件进行基于频率学的网状Meta分析,绘制网络关系图。当存在闭合环时,直接比较与间接比较的不一致性通过节点分裂值判断,P<0.05认为不一致性明显。本研究中结局指标未形成闭合环,故未进行不一致性检验。谵妄发生率采用比值比(odds ratio,OR)为效应指标,并计算其95%置信区间(confidence interval,CI),P<0.05为差异有统计学意义。通过绘制漏斗图来判断研究是否存在发表偏倚或小样本效应。根据累积排序概率曲线下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)对不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响效果进行排序,取值为0～1,SUCRA值越大,表示干预策略效果越好。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献3 044篇文献,其中中文文献2 123篇,英文文献921篇,去除重复文献1 395篇。阅读标题和摘要排除明显不符合要求的文献1 572篇,阅读全文复筛,排除文献53篇,纳入24篇文献。阅读已纳入文献及相关系统评价的参考文献补充文献1篇,最终纳入25篇文献[5,10-12,15,17-36]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究纳入25项研究,涉及ICU机械通气病人2 838例,涉及5种不同的镇静策略。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的原始数据完整性好,研究对象年龄、性别等基线资料均具有可比性。14项研究描述了随机序列的产生,1项研究提及分配隐藏。2项研究对结果测评者施盲评价为高风险,其他盲法实施情况均不清楚。4项研究出现选择性报告研究结果。所有研究质量评级为B级。具体见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 网络关系图

纳入的25项研究包含5种不同镇静策略,对ICU机械通气病人谵妄发生率影响的网络关系图见图2。在网络关系图中,圆点的大小表示干预措施样本量的大小,线条的粗细程度表示使用2种干预措施的RCT数量。结果显示,舒适化浅镇静策略的研究数量最多,集束化镇静镇痛策略的样本量最大。

图2 不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响的网络关系图

2.5 网状Meta分析结果

在降低ICU机械通气病人谵妄发生率方面,除每日唤醒策略外,舒适化浅镇静策略[OR=0.37,95%CI(0.24,0.58)]、程序性镇静策略[OR=0.21,95%CI(0.06,0.73)]、集束化镇静镇痛策略[OR=0.45,95%CI(0.29,0.70)]、目标导向性镇静策略[OR=0.28,95%CI(0.15,0.51)]明显优于常规镇静护理,其余干预方式间两两比较,差异均无统计学意义。见图3。

图3 不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响的网状Meta分析[OR(95%CI)](A为舒适化浅镇静策略;B为程序性镇静策略;C为集束化镇静镇痛策略;D为每日唤醒策略;E为目标导向性镇静策略;F为常规镇静护理)

2.6 累积概率

累积概率图显示,不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄预防效果从高到低分别为程序性镇静策略(85.1%)、目标导向性镇静策略(79.7%)、舒适化浅镇静策略(61.5%)、集束化镇静镇痛策略(46.1%)、每日唤醒策略(25.8%)、常规镇静护理(1.8%),提示程序性镇静策略疗效可能最佳。见图4和表3。

表3 不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响的排序结果

2.7 发表偏倚及小样本效应

对ICU机械通气病人谵妄发生率绘制漏斗图显示,所有研究基本对称分布于指示线两侧,但并非所有圆点呈对称分布,提示本研究可能存在小样本效应或发表偏倚。见图5。

图5 不同镇静策略对ICU机械通气病人谵妄影响的漏斗图

3 讨论

3.1 程序性镇静策略对ICU机械通气病人谵妄预防效果最佳

本研究排序概率结果显示,程序性镇静策略对ICU机械通气病人谵妄预防效果最佳。其次为目标导向性镇静策略。程序性镇静策略是以镇痛为基础,利用客观的镇痛镇静评估工具,有计划、有目标地评估、监测病人,调整药物滴速,维持病人在最佳镇静状态的一种干预方案,大多以流程图的形式展示[37-38]。其应用可缩短机械通气和ICU住院时间,减少镇静镇痛药物使用剂量,降低谵妄发生率[10,17]。程序性镇静策略作为预防谵妄效果最佳的干预措施,这可能是因为程序性镇静策略通过流程图的形式进行展示,全面地展现治疗过程的每一环节及其处理方式,方便了临床工作人员的记忆和应用,间接提高了医务人员预防和应对病人谵妄的处理能力。本研究网状Meta结果表明程序性镇静策略可明显降低ICU机械通气病人谵妄发生率,与既往研究结果[39]一致。然而,本研究仅纳入了2项研究关于程序性镇静策略,通过分析发现,可能会高估其干预效果,未来需设计严谨的随机对照试验进行证实。

3.2 目标导向性镇静策略对ICU机械通气病人谵妄预防效果较好

本研究纳入的5项研究中有涉及目标导向性镇静策略。目标导向性镇静策略是由Shehabi等[40]提出的以右美托咪定为基础的一种镇静策略,包括严格的镇静目标(RASS评分为-2～1)及频繁的镇静评估2个方面,由于该方案具有个体化、程序化等优点,得到了重症医学界广泛认可[40-43]。越来越多的研究[11,15,21,30,33]表明目标导向性镇静策略能够快速使病人达到浅镇静状态,有效提高镇静效果,减少不良反应的发生,明显降低ICU机械通气病人的谵妄发生率,改善病人心理状态及认知功能,提高生存质量。

3.3 研究的局限性

本研究利用网状Meta分析的方法量化比较了不同镇静策略对谵妄发生率影响的效果,但也存在一定局限性:1)纳入研究中仅部分研究使用盲法和分配隐藏,可能存在实施、测量等偏倚。2)纳入研究均来自国内,可能存在语言偏倚。3)纳入研究缺乏不同镇静策略之间的直接比较,未形成闭环,网状Meta分析结果均为间接比较所得,可能会对研究结果产生影响。综上所述,本研究仅能得出一个探索性的结论,在实际应用时仍需谨慎选择。建议今后开展更多高质量的随机对照研究,对现有的证据进行验证和补充。

4 小结

本研究纳入的5种镇静策略中,程序性镇静策略在降低病人谵妄发生率方面效果最佳,其次为目标导向性镇静策略。但受纳入研究数量及研究局限性的影响,建议今后开展更多大样本、多中心、高质量、不同镇静策略之间直接比较的随机对照研究,以期为临床医护人员选择最佳镇静策略提供更为科学有效的依据。