基于IMB技巧模型的早期康复护理对老年髋部骨折病人恐惧的影响

王卉芳,袁冰华,张燕琴,高海燕,张婷婷,韩 君,高 涛,龙换平,李一丹

1.甘肃中医药大学护理学院,甘肃730030;2.甘肃省中医院;3.甘肃省妇幼保健院

髋部骨折(hip fracture,HF)通常是指股骨头到小转子远端下5 cm内发生的骨折,包括股骨颈骨折、粗隆间骨折和粗隆下骨折[1],多见于65岁以上老年人群[2]。手术是目前最主要且有效的治疗方式[3],但术后剧烈的疼痛刺激可能会让病人对康复运动产生恐惧,从而导致术后康复训练延迟,机体处于“病废”状态。运动恐惧又称恐动症(kinesiophobia),是指病人害怕运动会引起疼痛并将疼痛信念灾难化的一种非理性过渡恐惧的心理现象[4],同时对运动产生恐惧回避行为,严重影响病人康复进程及术后生活质量。有研究表明,恐动症与全髋关节置换术病人不良预后之间存在关联性[5]。因此,有效改善老年髋部骨折病人术后运动恐惧心理、提高其训练依从性成为骨科护理工作的重点。目前,心理治疗被认为是治疗恐惧情绪的最佳方法[6]。国外学者Fisher最早提出信息-动机-行为技巧(information-motivation-behabioral skill,IMB)模型的心理干预[7],认为促使个体行为转变包括信息、动机和行为技巧3个因素。该模型最初应用于高危人群(如艾滋病病人)[8],之后逐渐应用于糖尿病、脑卒中等慢性疾病的康复治疗中,并取得明显成效。因此,本研究旨在评估IMB技巧模型的早期康复护理对老年髋部骨折病人运动恐惧的影响,以期为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽样选取甘肃省某三级甲等医院创伤骨科2022年6月—11月入住的老年髋部骨折病人为研究对象,其中2022年6月—8月住院的病人为试验组,2022年9月—11月的为对照组。样本量的确定:根据该公式计算所需样本量[9]:n1=n2=2[(tα/2+tβ)S/δ]2,采用双侧检验,α=0.05,β=0.10,查表t0.05/2=1.96,t0.1=1.28,S为两总体标准差的估计值,δ为两均数的差值。根据预试验结果,得出S=2.105,δ=1.91,S/δ=1.1,通过公式计算得出试验组和对照组各需样本量约26例,考虑到临床研究过程中样本丢失的情况,将样本量在原有的基础上扩大20%,试验组和对照组各需32例。纳入标准:1)符合髋部骨折诊断标准[10],并行影像学检查确诊;2)年龄≥65岁;3)单侧首次发病并行髋关节置换术;4)术后恐动症评估量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)评分>37分[11];5)病人或家属会使用手机微信等软件;6)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:1)合并重要脏器(心、脑、肾等)损伤者或恶性肿瘤者;2)偏瘫、帕金森病等限制髋关节活动者;3)陈旧性骨折。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组实施常规护理:入院当天对病人进行综合评估,并对病人及家属进行日常生活管理,告知手术前后注意事项及髋关节功能训练方法;出院当天评估病人现况并告知出院后注意事项;出院后护士定期进行电话或微信随访,并记录康复情况。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上实施基于IMB技巧模型的早期康复护理,具体方法如下。

由科室护士长、2名骨科医生、1名康复医师、3名骨科专科护士及2名护理研究生组成。护士长任组长,负责整个研究过程的协调和质量控制;骨科医生、康复医师共同制定术后治疗及康复训练计划,见表1;专科护士及研究生负责病人的护理干预和资料收集。统一培训小组成员IMB技巧模型的内涵、疾病相关知识、沟通技巧等内容。考核合格后,进行临床干预。

1.2.2.2 信息干预(针对性信息支持)

小组成员通过查阅相关文献[12-14],并结合专家意见,自行研制老年髋部骨折病人康复相关知识手册,内容包括:1)髋部骨折疾病介绍。包括髋关节的结构、髋部骨折的概念、发生髋部骨折的原因、流行病学、危险因素、临床表现、手术时机、手术方式及疗效、麻醉方式、术后恢复常见问题、保护髋关节的方法。2)恐动症相关知识。包括概念、产生机制、恐动症对康复的影响、图文并茂进行“你问我答”(如,问“伤筋动骨100 d,更何况是我这么大的手术呢,我过早运动,会不会对我的病情产生不良影响呢?”答“国内外的多项研究已经证实,髋部骨折术后早期功能锻炼可以预防肌肉萎缩,增强关节周围肌肉力量,增强关节的稳定性、灵活性及协调性,早期锻炼是非常有益的!”)。3)康复护理。用药指导、伤口疼痛管理、饮食护理、功能锻炼(包括功能锻炼的重要性、术后正确体位及姿势、功能锻炼的方法、开始功能锻炼的时间、功能锻炼的持续时间、每个阶段功能锻炼的目标、功能锻炼过程中可能出现的困难及克服方法、辅助器具的使用、预防二次骨折的信息和建议、出院后注意事项、定期随访)。该手册可供病人及家属翻阅学习。住院期间对病人采用一对一、面对面交流的方式进行宣教,根据病人的文化程度评估其认知能力,并让家属也认真聆听,每次约20 min,干预5～7次。出院后通过微信对病人进行延续性信息支持,将疾病相关知识分享在微信群里,并耐心解答病人的疑问。

1.2.2.3 动机干预(动机性访谈)

1)无意图期:护士首先拟定访谈内容,通过与病人的积极交流,实现和谐稳定的护患关系,并获取病人的信任,引导并鼓励病人表达自己的想法和顾虑,注意耐心倾听病人,并给予肯定和安慰。了解病人运动恐惧的程度,深入挖掘其害怕运动的原因和不良动机,初步寻找解决方法。2)意图期:引导病人正确认识功能锻炼的重要性及对预后的影响,强调逃避运动只会适得其反,并增加疼痛感,转移其对周围恐惧信号的注意力。对表现出负面情绪或误解的病人,通过同伴教育,向病人讲解既往成功病例,引导家属给予鼓励和支持,使病人了解继续治疗对家庭的影响,鼓励病人战胜运动恐惧。3)准备期:继续强化病人对术后功能锻炼重要性的认知,同病人及家属讨论,帮助病人设定康复训练目标,并估计锻炼后的预期效果。4)改变期:在进行康复训练前,对已制订的康复计划进行系统回顾,并协助病人复习康复计划,以便及时发现和解决存在的问题。5)维持期:病人在康复锻炼中由于疼痛易产生焦虑、抑郁等消极情绪,甚至产生放弃的想法。因此,应随时关注病人的情绪变化,降低病人紧张、焦虑情绪,使其身心放松,确保计划的可持续性。同时,家庭和社会支持也被认为是一个人自我管理能力成功的关键[15],应充分利用好家庭和社会资源,给予病人物质和精神上的帮助,访谈过程中鼓励家属积极参与,让病人体会到支持与关心,从而增强其战胜疾病的信心。

1.2.2.4 行为技巧干预(促使康复行为产生)

1)提供病人康复指导:康复医师及专科护士在病人床边进行康复指导灵活调整康复训练表中的计划,并根据病人的实际情况制定短期和长期目标。通过口头叙述或结合图片视频等方式协助病人进行肢体功能锻炼,并进行动作示范,确保病人能够正确规范完成动作。2)记录训练情况:住院期间在病人床头悬挂康复训练记录表格,指导病人进行自我管理,认真完成每日计划,护士每日晨间护理查房时进行检查并记录,有问题及时纠正,出院后由家属继续做记录。3)病人居家指导:通过微信群视频打卡进行监督,并根据病人自身情况动态调整训练计划。护理研究生在微信群内定时推送疾病相关知识的图文视频资料,并鼓励病人间交流。

4.仔猪水肿。新生仔猪常因皮下水肿或浆 液过多造成死亡，可能是溶血性大肠杆菌所致或因缺碘、血液中蛋白质过低而引起的。

1.3 效果评价

1.3.1 TSK

该量表由17个条目组成,每个条目均采用Likert 4级评分法,范围从1分(强烈不同意)～4分(强烈同意),条目4、条目8、条目12、条目16反向计分,总分为17～68分,评分>37分则认为病人存在运动恐惧,分值越大则运动恐惧水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.778,重测信度为0.860[16]。

1.3.2 Harris髋关节功能量表(Harris Hip Score,HHS)

由Harris[17]于1969年编制,用于评估病人髋关节功能状况。由7个条目(疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形和活动范围)组成,总分100分。90～100分为优,80～<90分为良,70～<80分为中,<70分为差。

1.3.3 功能独立性量表(Functional Independence Measure,FIM)[18]

FIM是由美国康复医学会、美国物理医学与康复学会制订的一项评定功能障碍严重程度及功能独立性的方法。量表共18个条目,各条目均为1～7分,总分18～126分,得分越高表示病人的独立性越好。

1.3.4 功能训练依从性量表

由谭媛媛等[19]编制,用于评估骨科病人术后康复训练的依从性,主要包括3个维度,共15个条目,总分为15～75分,分值越高则功能训练依从性越好。>56分为A级;32～56分为B级;20～<32分为C级;<20分为D级。量表的Cronbach′s α系数为0.930,内容效度为0.936。

1.4 资料收集

使用统一导语,在入组时(干预前)、术后1周、出院当天、术后1个月和术后3个月采用TSK、HHS、FIM对两组病人进行评估,术后3个月采用功能训练依从性量表对两组病人进行评估。出院后的资料由研究生通过电话随访或病人门诊复查的方式收集。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表2)

表2 两组一般资料比较结果

2.2 两组TSK得分比较

两组干预前TSK得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后各个时间点试验组TSK评分均低于对照组(P<0.001);两组TSK评分随着时间推移均有所降低,且试验组TSK评分下降幅度明显高于对照组,见表3。

表3 两组TSK得分比较 单位:分

2.3 两组HHS得分比较

两组干预前HHS得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后各个时间点试验组HHS得分均高于对照组(P<0.001),两组HHS得分随着时间推移均有所提高,且试验组HHS得分优于对照组,见表4。

表4 两组HHS得分比较 单位:分

2.4 两组FIM得分比较

两组干预前FIM得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组FIM评分随着时间推移均有所提高,且试验组FIM得分优于对照组,见表5。

表5 两组FIM得分比较 单位:分

2.5 两组功能训练依从性比较(见表6)

表6 两组功能训练依从性比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 基于IMB技巧模型的早期康复护理能有效降低老年髋部骨折病人的运动恐惧水平

运动恐惧在髋部骨折术后病人中较为常见。Kovacs等[20]认为,该恐惧心理的产生主要是病人过度放大对疼痛的感知,对疼痛的敏感度增加,并将疼痛信念灾难化,进而对肢体运动产生抵触,运动恐惧心理逐渐增强,由此形成恶性循环,最终可能导致肢体功能的废用或丧失。本研究对试验组进行IMB早期康复护理干预后,TSK得分均低于对照组,且随时间推移呈下降趋势(P<0.001),表明IMB技巧模型的早期康复护理可有效降低病人的运动恐惧水平,这与Monticone等[21]研究结果一致。分析原因可能是IMB模型充分考虑了病人在康复训练中所面临的困难,并针对病人的恐惧心理给予信息和情感支持,同时对病人错误的认知观念进行纠正,告知病人当运动恐惧出现时,可以利用身体其他正常非手术部位进行活动,逐步过渡到患肢简单的功能锻炼(如:踝泵运动、股四头肌等长收缩等),同时引导病人进行自我激励并反复练习[22],如“我现在对术后的康复运动,已经没有那么害怕了”或“积极运动会使我恢复得更快”等,从而达到适应功能锻炼的认知、情感和行为。

3.2 基于IMB技巧模型的早期康复护理可以促进老年髋部骨折病人术后髋关节功能恢复,并提高其术后功能锻炼的独立性和依从性

坚持康复运动是髋部骨折术后髋关节功能恢复的必要条件,由于病人对疾病相关知识欠缺,导致病人对康复锻炼不够重视,从而影响康复效果。IMB技巧模型将信息、动机和行为技能视为自我护理行为改变的同等重要且相互关联的决定因素[23],已成为增强病人治疗依从性行为的重要干预方法。本研究结果显示,对试验组病人进行基于IMB技巧模型的早期康复护理干预后,其HHS得分、FIM得分均高于对照组,且随时间推移呈上升趋势(P<0.001);术后3个月试验组功能训练依从性高于对照组(P<0.05),表明基于IMB模型的早期康复护理可以促进病人髋关节功能恢复,提高功能锻炼独立性及依从性。本研究在制定早期康复护理方案时,充分考虑病人及其家属的实际需求,采用动机性访谈帮助病人制定系统全面的康复训练方案,并通过定期的随访监督,使其建立了良好的依从行为。

4 小结

老年髋部骨折病人术后普遍存在运动恐惧心理,在临床护理工作中应给予高度重视。本研究应用IMB技巧模型构建早期康复护理方案,通过信息传输、动机访谈,引导病人做出行为改变,有效降低了病人的运动恐惧水平,提高了病人功能训练独立性和依从性,从而促进了病人髋关节功能恢复,是一种积极有效的行为改变理论。