黄小莹,闫丽娟
厦门大学附属心血管病医院,福建361006
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种病情凶险、进展快、病死率极高的急性主动脉疾病[1],外科开胸手术是目前的主要治疗手段。近年来,随着手术与辅助技术的快速发展,主动脉夹层术后存活率大幅提升,但其生存期仍会受到多种并发症的影响[2]。由于经胸部正中入路完成的手术创伤较大,术后发生切口脂肪液化的风险也随之增加[3],切口愈合不良使身心受创,生活质量下降,且延长了的住院天数,增加了家庭和社会的经济负担。经文献查证,基于“TIME”伤口床原则制定伤口管理方案有利于促进伤口愈合[4-7],减轻痛苦,因此现将1例运用“TIME”伤口床原则治疗主动脉夹层开胸术后切口脂肪液化的护理经验报道如下,以期为外科术后切口脂肪液化临床护理提供参考。
1 病例介绍
病人男,48岁,体型肥胖(体质指数25.9 kg/m2),既往高血压病史1年,无规律诊治,10月24日因A型主动脉夹层急诊入院,在全身麻醉+心肺转流下行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术”,手术顺利,病情稳定后转入普通病房继续治疗。11月5日精神萎靡,食欲不佳,诉手术切口疼痛,查体示:胸部正中切口上段5～10 cm处皮下肿胀,按压有波动感,皮下组织游离,渗液呈黄色,可见漂浮脂肪滴,取3次伤口分泌物培养均为无菌性[8],确诊为伤口脂肪液化。11月6日医生床旁切开伤口肿胀处,置入皮下引流管,外接一次性封闭式引流瓶(三腔),连接壁式负压吸引装置予持续负压引流,同时运用伤口床评估系统[9]对伤口进行评估,根据“TIME”伤口床准备原则,制定伤口管理方案,每日动态评估渗液引流量、水肿情况、周围皮肤炎症、肉芽生长情况等,并做好相关记录。
2 护理
2.1 评估
进行全面的身体状态评估有利于发现影响伤口愈合的因素[10],依据评估结果,制定个性化的护理方案,更利于促进伤口愈合。以11月6日介入干预伤口为时间节点,伤口床评分为7分,疼痛数字量表自评6分(中度疼痛),广泛性焦虑障碍量表自评为14分(中度焦虑),匹兹堡睡眠质量指数量表评分为20分(睡眠质量很差),营养风险筛查表(NRS-2002)评分为5分(存在营养不良风险)。11月7日起每日追踪复评,并依据评估结果制定每日护理计划。
2.2 基于“TIME”原则的伤口管理方案
2.2.1 伤口床准备
根据“TIME”原则,首先需要选择有效的清创方式进行清创[10],清除伤口处坏死组织(T),达到清除腔隙,使伤口可充分引流的目的。11月6日,局部麻醉后,医生切开胸部正中切口脂肪液化处,见淡红色浑浊液体溢出,充分清除液体后,伤口大小约为5 cm×2 cm×2 cm,腔内无黑色或黄色坏死组织,故无须特殊清创。在碘伏擦拭消毒后,置入伤口填充敷料。多项研究证实,医用纱布可作为负压治疗的填充敷料[11-13],而乳酸依沙吖啶可有效抑制细菌增长,起到预防伤口感染的作用(I)[14-15],故选择乳酸依沙吖啶浸湿无菌纱布作为伤口填充物,填充的纱布以不滴水为宜。以药水浸湿的纱布作为填充敷料可有效吸收渗液,保持伤口湿性平衡(M),促进伤口愈合,湿性平衡标准为每次换药揭除敷料第一时间伤口创缘皮肤无浸渍,内层敷料与伤口无粘连[7]。为促进伤口边缘生长(E),每天早、中、晚使用红外线灯照射伤口,利用远红外线对人体皮下组织的渗透作用,促进细胞新陈代谢,进而促使伤口上皮细胞的生长迁移[16],加快伤口愈合速度。
2.2.2 负压引流
伤口床准备完毕后,将12F吸痰管开口端作为引流前端,在管壁剪出数个小孔,便于多方位引流,处理完毕后包裹纱布置入伤口中,注意使吸痰管前端处于被纱布包裹的状态,以防进行负压引流治疗时对伤口内部黏膜造成伤害。最后使用10 cm×10 cm的3M透明敷贴覆盖伤口,确保伤口处于封闭状态,避免漏气,当敷贴卷边破损无法保持密封状态时及时更换。吸痰管另一端接延长管后,连接三腔引流瓶,使用壁式负压装置进行负压治疗,压力调控在-17～-60 kPa,以无菌纱布收缩明显变硬、吸痰管内引流出引流液为宜[17],引流瓶内装生理盐水起到水封作用,注意使用时引流瓶内的引流管处于水封线以下,以保持负压状态。
2.2.3 伤口进展观察
经过2周的持续负压引流治疗,11月20日伤口肿胀较前缓解,伤口腔缩小为2 cm×1 cm×1 cm,伤口床评分14分;引流液量由313 mL/d减少至25 mL/d,颜色性状由淡红色浑浊状转为淡黄色清亮液体;治疗期间留取引流液标本送检3次,结果均为无菌生长。伤口愈合良好,于11月21日停止持续负压治疗并拔除引流管。
2.3 营养支持
依据指南[18]推荐,外科术后摄入热卡的目标量为25～30 kcal/(kg·d),摄入蛋白质的目标量为15～20 g/(kg·d)[18]。因蛋白质摄入量不足会导致瘦组织群丢失,阻碍机体功能的恢复,因此外科术后营养治疗时,补充足够的蛋白质比摄入足够的热量更重要。每日测量空腹体重,依据体重换算出每日应摄入热卡及蛋白质目标量。营养摄取主要以口服营养为主,鼓励进食高热量、高蛋白饮食,辅以口服安素营养粉补充营养(每天2次或3次,每次6平勺安素营养粉+200 mL水)。监测血清白蛋白含量的变化,当血清白蛋白低于33 g/L时,遵医嘱予静脉输注白蛋白10 g。经营养支持干预后,血清白蛋白含量由32 g/L上升至35.4 g/L,NRS-2002评分由5分(存在营养不良风险)降低为2分(无营养不良风险)。
2.4 疼痛及心理护理
每日由责任护士运用疼痛数字量表对进行疼痛评估,当疼痛评分为2～4分时表示尚可耐受疼痛,指导其通过转移注意力以缓解疼痛,例如看电视、听手机广播、与家属聊天等;当自诉疼痛评分为5分以上时,表示其已无法耐受,遵医嘱予口服止痛药并观察药效;当疼痛发作于晚间,且当日未服用止痛药,则无论疼痛评分是否达到5分均予口服止痛药,以减少疼痛对睡眠的影响。经评估该为中度焦虑,鼓励倾诉,表达出其焦虑不安的原因为:伤口愈合不良,担心给家人造成负担。针对这一问题,护士每日指导进行肢体康复、运用三球仪进行呼吸功能锻炼,其间予言语鼓励,引导家属一起参与其中,与其进行互动,既能促进机体功能的恢复,又可转移注意力,减少焦虑情绪。经干预,住院期间焦虑情形较前减轻,睡眠情况较前改善。
3 讨论
3.1 “TIME”原则有利于促进慢性伤口愈合
脂肪液化是外科术后常见的并发症,切口脂肪液化导致伤口延期愈合,不仅给及家属带来经济和心理上的负担,同时也增加了护理人员的工作量。“TIME”原则认为,以去除影响伤口愈合的四大因素(坏死组织、感染和炎症、湿性失衡、创面边缘)为目标制定伤口治疗方案有利于促进伤口愈合。多位学者研究发现,“TIME”原则对慢性伤口的愈合具有促进作用,且处理过程中未出现不良反应,证实了其有效性及安全性[7,19-20]。
3.2 使用自制负压引流装置具有经济效益
负压吸引装置可用于治疗处理此类伤口,但专业负压引流装置价格昂贵,15 cm×10 cm的材料费用为4 287元,而本案例自制的负压引流装置所用的材料为纱布、3M透明敷贴、吸痰管、延长管及三腔引流瓶,伤口行负压治疗的2周时间里,引流瓶及延长管7 d更换1次,共更换2次;根据伤口渗液情况进行换药,换药频次为11月6日—9日1 d更换1次,11月10日—14日2 d更换1次,11月15日—20日4 d更换1次,共计6次,总费用为140元左右,相较于专业的负压引流材料价格更低廉,且同样促进了伤口的好转和愈合。
4 小结
基于“TIME”原则制定方案,联合自制负压引流装置处理心外科开胸术后切口脂肪液化,结合疼痛、心理、营养支持对病人进行全面综合的管理,可有效减少渗液,促进肉芽组织生长,加快切口愈合,提高舒适性,降低住院费用,减轻经济负担,同时伤口换药频次的减少,也减轻了医护人员的工作压力。
