PDCA-SDCA双循环管理法对手术间清洁质量与质量控制指标的影响

刘 佳,朱维培

苏州大学附属第二医院,江苏 215000

手术室是治疗和诊断手术病人的特定场所,是医院感染的高危科室,而手术间终末清洁是控制医院感染重要关口[1]。因此,保证手术室高水平的清洁质量,必须探讨行之有效的管理模式和方法[2]。PDCA(plan-do-check-action)循环法是将管理过程分为计划、执行、检查、反馈4个阶段,通过制定质量管理计划来实现目标,提高管理质量安全的一种管理方法,在改进护理质量、提高工作效率方面发挥了巨大的作用[3-5]。本院既往生硬套用PDCA循环法,未建立完善执行标准,改进措施持续落实不够,导致手术室终末处理缺陷问题重复发生。SDCA(standardization-do-check-action)循环法是对已制定的标准化进行维持,即“标准化-执行-检查-总结(调整)”的模式,在对需要改进项目的相关流程上进行标准化流程的制定,并在试验运行后查验改进效果,不断进行调整,从而达到最优化的效果。螺旋上升的PDCA-SDCA双循环管理法将保证目标质量体系有效地运行,以实现项目品质持续改善的终极目标。本院自2020年1月开始将PDCA-SDCA双循环机制引入手术室工勤人员管理中,对改进过程中的各项保洁操作制定标准化流程,维持实施效果,形成PDCA-SDCA双循环管理法,并经过近6个月运行使手术室保洁员管理初见成效。本研究经本院医学伦理委员会批准,伦理审查编号:JD-HG-2023-42。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样方法,选取苏州大学附属第二医院手术室工勤人员24人作为研究对象,其中男7人,女17人;年龄:<60岁14人,≥60岁10人;文化程度:高中及以上14人,初中及以下10人;工作年限:<2年8人,2～5年7人,>5年9人;职业:工人10人,农民8人,其他6人。2020年之前,本院使用PDCA循环法,自2020年1月开始,选取实施PDCA-SDCA双循环管理法对手术间清洁质量培训实施前、实施1个月后和实施6个月后3个时间段,对手术室环境卫生检测结果进行抽样检测。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循环法

1.2.1.1 计划阶段(plan)

1)发现问题:有研究显示,提高手术室保洁员知识技能掌握水平可提高手术室消毒合格率[6];李军[7]进行多因素研究分析显示,影响保洁员无菌观念的因素包括手术室保洁员的操作规范性、清洁及检测方法的标准性等。经研究人员调研发现,我院手术室保洁员的部分清洁工作合格率为80%。2)分析原因:晨间清洁工作质量不到位、漏项;手术间擦拭顺序不正确;接台手术吸引袋漏处理、地面残留垃圾、垃圾分类及垃圾袋扎口不符合要求;终末手术抹布擦拭顺序不正确并有缺漏;拖地拖布片未遵守洁净原则,不能真正做到深度保洁;手卫生执行率差、接触病人及周围环境后未及时进行手卫生、手套一戴到底;血袋转运盒、标本间整理盒等消毒不到位。3)制定对策:制定保洁员工作可视化标准作业流程;对保洁员进行规范化系统培训;实施护士长-教育干事-感染控制护士三级质量控制管理。

1.2.1.2 实施阶段(do)

1)制作保洁员工作可视化作业流程:终末手术室清洁视频、保洁车标准配置视频、含氯消毒液配制视频、医疗废物处置视频、保洁工作图册、保洁员仪表图片。2)可持续业务培训:由护士长、教育干事对保洁员进行为期3个月培训,每次培训2个学时,每月进行1次。第1个月进行消毒隔离防护安全、高危垃圾处置理论培训,手术室终末清洁流程、消毒液配制实操训练;第2个月进行保洁员岗位职责培训;第3个月进行七步洗手法、个人防护理论培训及接送转运病人技能演练;第4～6个月重复培训1遍,强化记忆。理论知识采用多媒体授课法,操作应用可视资料进行培训。3)层级式质量控制:组成护士长-教育干事-感染控制护士三级质量控制管理层级,质量控制方法见检查阶段。

1.2.1.3 检查阶段(check)

季度专项培训后第1个月先进行试查,即在保洁员完成手术室终末清洁后由感染控制护士对手术间地面、手术台、物品设备、医疗废物处置清洁质量进行初检;每天日间手术结束后,教育干事对所有手术间进行2次检查,并由护士长随机抽查1间或2间手术室进行3次检查,同时在节假日、夜间进行随机抽查。

1.2.1.4 处理阶段(action)

1)定期举办业务学习。2)制定奖惩制度:培训后第1个月发现问题以帮扶为目的进行指导;后2个月检查时,如再发现问题则与当事人绩效考核挂钩,每季度科评出五星优秀保洁员,以示鼓励。3)定制手术室清洁工作索引,确保所有工作可视、可检、可追查。完成第1阶段PDCA循环后,进入SDCA循环。

1.2.2 SDCA循环法

1.2.2.1 标准化阶段(standardization)

根据PDCA循环法实际运行中的问题和活动成效进行如下操作。1)修订可视化作业流程操作,在保洁员工作可视化作业流程基础上修订,新增手术室地面湿式清洁顺序(先边角后中间)、拖地S型退步法操作流程;2)制订标准化保洁质量自查表,以表格式将拖地顺序、抹布使用顺序、污物处理手法、是否挪动手术床凳、是否佩戴手套、脱手套后是否洗手、限制区是否佩戴口罩等内容纳入质量检查表,使之适合并指导保洁员的工作。

1.2.2.2 执行阶段(do)

1)严格执行依据手术室清洁标准:戴一次性手套→可吸湿性材料清除肉眼可见分泌物→1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒地面→湿式拖地(从外到内、从清洁到污染环式折叠拖地)→第1块消毒巾擦拭物体表面(护理操作记录台→电话控制面板→仪器设备上层凳子表面)→第2块消毒巾擦拭物体表面(无影灯→手术床遥控器→手术床表面→手术床底座→仪器设备底座)→第3块消毒巾擦拭物体表面(器械车上层→器械车下层→垃圾分类车→吸引器筒→踏脚凳→所有器械车车轮)→脱手套、洗手。2)严格自查制度:完成手术间清洁工作后,要求保洁员必须即时填写保洁质量自查表并签名,发现问题立即重新打扫1遍。

1.2.2.3 核查阶段(check)

PDCA循环法效果维持阶段,护士长、教育干事、感染控制护士根据评价指标,继续进行层次检查,并由教育干事将每个季度检查数据统计、绘制图表、分析结果,由护士长将追踪数据结果在科室例会上进行反馈,拟定相应的整改措施。

1.2.2.4 总结阶段(action)

经PDCA-SDCA双循环管理法完成手术室清洁操作标准的补充和修订,包括终末手术室清洁(地面湿式清洁、拖地S型退步法、污物吸附手法)、含氯消毒液配置、医疗废物处置和手术室清洁质量自查制度4个关键环节,由感染控制处审核通过,同年8月1日生效。

1.3 质量评价

1.3.1 手术室环境卫生检测

根据我国医疗机构消毒技术规范(WS/T 367—2012版)[8],手术室环境类别为Ⅱ类,空气菌落含量标准为≤150.0 cfu/m3(空气采样);手表面菌落总数≤5.0 cfu/cm2;物体表面平均菌落数≤5.0 cfu/cm2。随机选取3个时间段手术室空气菌落、手表面菌落、物体表面菌落各60个样本送至本院检验科进行菌落数技术检验,计算手术室空气菌落合格率、手表面菌落合格率、物体表面菌落合格率。

1.3.2 清洁操作考核

对手术室拖地、物体表面擦拭、医疗废物处置、含氯消毒液配制等4项操作进行考核,每项操作评分满分为25分,4项操作总分≥85分为合格。由护士长于实施前后对工勤人员进行操作考核。

1.3.3 检查手术室清洁环节缺陷发生率

统计分析手术室清洁过程中物表擦拭遗漏、拖地顺序有误、擦拭顺序有误、擦拭手法错误、未配戴手套和医疗废物处置不当等缺陷发生率,缺陷率=单位时间清洁环节检查出缺陷次数/单位时间被检查总次数×100%。实施前后由感染控制护士跟踪观察,填写《手术室保洁质量检查表》后汇总记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后手术室环境卫生检测结果

实施1个月后,手术室空气菌落合格率为90.00%,手表面菌落合格率为88.33%,物体表面菌落合格率为88.33%,与实施前比较,均明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。实施6个月后,手术室空气菌落合格率为95.00%,手表面菌落合格率为98.33%,物体表面菌落合格率为100.00%,环境卫生检测合格率较实施1个月后仍有所上升,差异无统计学意义(P>0.05),实施前后手术室环境卫生检测结果比较见表1。

表1 实施前后手术室环境卫生检测结果比较 单位:个(%)

2.2 实施前后保洁员清洁操作考核评分

实施1个月后保洁员拖地、物体表面擦拭、医疗废物处置、含氯消毒液配制各项作业考核评分高于实施前(P<0.05),且实施6个月后,保洁员各项作业考核评分仍与实施1个月后评分相近,差异无统计学意义(P>0.05),实施前后保洁员清洁操作考核评分比较见表2。

表2 实施前后保洁员清洁操作考核评分比较 单位:分

2.3 实施前后手术室清洁环节缺陷发生率(见表3)

表3 实施前后手术室清洁环节缺陷发生率比较

3 讨论

3.1 PDCA-SDCA双循环管理法可改善手术室环境卫生质量

环境卫生质量控制是手术室管理的核心工作,也是保障病人手术安全、保证手术效果的基础[9-10]。2020年之前,本科室使用PDCA循环法进行手术室管理,但由于硬套PDCA循环法,未能建立完善执行标准,对措施的持续实施落实不够,导致某些清洁作业缺陷重复发生。2020年1月,采用PDCA-SDCA双循环管理法对手术室清洁项目进行标准化,制定了手术室终末清洁标准,把手术室地面湿式清洁、拖地、擦拭物体表面、医疗废物处置等操作进行标准化控制,其作业要求精细化、可视化、规范化到每个环节中[11]。本研究结果显示,实施PDCA-SDCA双循环管理法后结果显示,手术室空气菌落、手表面菌落、物体表面菌落合格率逐步上升,差异有统计学意义(P<0.05),表明PDCA-SDCA双循环管理法持续质量改进效果明显,尤其实施6个月后,合格率较实施1个月后仍有所上升,差异无统计学意义(P>0.05),提示经过6个月的持续标准化改进后,手术室的环境卫生合格率仍较高,表明PDCA-SDCA双循环管理法保障执行力度有效性。有研究结果显示,一个工作流程或标准的实施初期往往会呈现不稳定状态[12]。本研究采用PDCA-SDCA双循环管理法对手术室各清洁项目进行改进获得初期成果→标准化改进措施(操作方法及流程)维持→自我检查、层次检验→再改进→再维持标准化实施,如此循环、递进,才能使手术室环境卫生质量更加卓越,使手术室清洁工作更加高效,常态运转。

3.2 PDCA-SDCA双循环管理法可有效提高保洁员清洁作业质量

本研究结果显示,实施1个月后保洁员拖地、物体表面擦拭、医疗废物处置、氯消毒液配制各项作业考核评分均高于实施前(P<0.05),且实施6个月后,保洁员各项作业考核评分与实施1个月后评分相近,差异无统计学意义(P>0.05),表明PDCA-SDCA双循环管理法能有效提高病人工作技能,与黄荣惠等[13-14]研究结果一致。分析原因:首先,PDCA-SDCA双循环管理法对所有保洁员进行可视化作业培训,使其更容易掌握操作技巧,增强清洁质量意识及责任感;其次,保洁质量自查表涵盖作业各方面要求的具体内容,完成作业后逐项填写自查表可减少操作盲区,避免疏漏,有利于提高操作规范性[15];然后,在该管理模式中,由护士长-教育干事-感染控制护士组成三级质量控制管理层级,能更好地发现问题,更及时地进行补救,使保洁员的清洁作业更加规范化和制度化;最后,将手术室清洁质量控制效果等与个人绩效等挂钩、评选五星优秀保洁员,在一定程度上对其不良行为起到约束作用,自觉提高工作质量[16]。

3.3 PDCA-SDCA双循环管理法有利于减少清洁环节缺陷发生率

本研究在初期阶段按照PDCA循环法来实施,而在PDCA结束进入效果维持阶段,则采用SDCA循环法来跟进落实、追踪效果,本研究结果显示,实施6个月后,清洁环节缺陷发生率(4.65%)与实施前(27.78%)、实施1个月后(15.00%)比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明PDCA-SDCA双循环管理法能有效保持清洁环节处于低缺陷率状态。管理学理论认为,PDCA循环法是医院品质管理水平不断提升的驱动力,SDCA循环法是防止品质管理水平下滑的制动力[17]。采用PDCA-SDCA双循环管理法可不断纠正保洁员的不良工作方式,分层分级对手术室进行环境卫生学监测,并对问题深入分析反馈,完善和健全各种清洁作业标准,保证手术室清洁工作的规范性,使清洁质量得到持续的提高和巩固[18]。分析本研究PDCA-SDCA双循环管理法的实施过程及成效,仍有1份保洁员手样本不合格,提示针对保洁员的管理具有一定难度,要让保洁员意识到手卫生对手术室感染控制的重要性,应加强对保洁员感染控制知识的培训和管理,切实保障病人手术安全。

综上所述,PDCA-SDCA双循环管理法用于手术室管理中,能改善手术室环境卫生质量,提高保洁员清洁作业质量,减少手术室清洁环节缺陷发生率,具有良好的临床应用价值。