林无丽
（吴川市人民医院超声科，广东 湛江 524500）
前置胎盘是指妊娠满28周后，胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，可合并胎盘植入亦可无胎盘植入；凶险性是由于孕妇存在剖宫产史，此次为前置胎盘或妊娠胎盘附着于剖宫产的刀口瘢痕上；凶险性前置胎盘发病机制尚未明确，可能与受精卵滋养层发育迟缓、子宫内膜损伤等因素有关，临床主要表现为妊娠晚期无明显诱因突发的无痛性阴道流血，甚至可导致流产，严重影响孕妇和胎儿生命安全。因此，选取一种简单有效的检查手段以提高凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断率，对临床医师采取及时有效的治疗与实施干预措施意义重大。手术病理检查是诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的金标准，但该方式具有较大的创伤性[1]。随着科学技术的不断发展，影像学检查大大提高了凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断率。其中，超声评分法是目前最为常用的检查方法，包括经阴道检查、经腹检查两种，其操作简单，价格便宜，适于临床推广，且此项检查不易增加患者出血风险，但由于孕妇羊水过多及胎儿胎动频繁等，可能导致检查结果偏倚，出现漏诊[2]。磁共振成像可明确显示胎盘植入子宫肌层的深度、局部吻合血管分布情况等，但该检查方法与检测人员临床经验和水平有关，其误诊率较高[3]。为提高凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前确诊，本研究旨在探讨超声评分法与磁共振成像检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入中的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2020年5月至2021年10月吴川市人民医院收治的80例凶险性前置胎盘患者的临床资料，术前均经超声评分法与磁共振成像检查，且经术后病理检查确诊。所选患者年龄22～45岁，平均（33.16±5.43）岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均（22.83±2.13） kg/m2；临床症状：无症状61例，无痛性阴道流血者19例；文化程度：小学12例，初中11例，高中或中专24例，大专或本科33例；前置胎盘类型[4]：完全性前置胎盘16例，部分性前置胎盘21例，边缘性前置胎盘19例，低置胎盘24例。纳入标准：符合《妇产科学（第3版）》[5]中关于凶险性前置胎盘的诊断标准者；均经超声评分法和磁共振检查者；孕龄≥ 28周，前次为剖宫产手术者等。排除标准：体内含有金属制品（心脏起搏器、钢钉等）者；伴有心、肝、肾等重要器官严重损害，且凝血功能异常者等。本研究经院内医学伦理委员会审核并批准。
1.2 检查方法
1.2.1 超声评分法患者取仰卧位，采用多普勒超声诊断系统[万东百胜（苏州）医疗科技有限公司，型号：X7P]，先行腹部超声检查，将探头频率调整为3.0～5.0 MHz，经腹部常规扫描胎儿全身结构及其胎盘附属结构，观察胎盘位置、厚度、内部回声、胎盘边缘与宫颈内口的关系，并测量子宫前壁肌层厚度。后行阴道超声检查，行阴道超声检查前患者需排空膀胱，取截石位，设置探头频率5.0～9.0 MHz，重点观察胎盘与子宫肌层的关系，血流特点，并测量子宫前壁肌层厚度。采用超声评分量表[6]进行评估，评价项目包括胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流、宫颈血窦、宫颈形态（以上各项分值范围均为0～2分）；附加病史加分情况为：1次剖宫产史加1分，≥ 2次剖宫产史加2分。超声评分量表评分的分数越高，则说明胎儿胎盘植入程度越深，其中评分≥ 10分为穿透型；评分6～9分为植入型；评分3～5分为粘连型；评分≤ 2分为无植入。
1.2.2 磁共振成像检查检查前嘱患者充盈膀胱，取仰卧位，采用磁共振成像系统（美国GE公司，型号：SIGNA MR380）行冠状位、轴位及矢状位扫描，自宫腔底上方约2 cm处开始扫描至耻骨联合处结束，T1加权成像（T1WI）采用梯度回波序列[重复时间（TR）：500 ms，回波时间（TE）：14 ms]，T2加权成像（T2WI）采用单次激发快速自旋回波序列（TR：1800 ms，TE：12 ms），短反转时间反转恢复（STIR）序列（TR：1600 ms，TE：70 ms）。成像参数：矩阵256×256，采集次数2～3次，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm。观察胎儿及其胎儿附属结构、产妇有无出血、膀胱区有无“帐篷样”图像，其中胎盘信号不均匀、胎盘下血管增多、子宫肌层局限性变薄、胎盘内T2低信号、子宫局限性膨隆、胎盘内出血为粘连型胎盘植入；胎盘与肌层的交界面毛糙、胎盘内信号不均匀或胎盘内低信号带、胎盘呈不同程度的增厚、胎盘内异常迂曲扩张的流空血管、胎盘信号侵入子宫肌层或直接侵犯盆腔内器官为植入型胎盘植入；可见胎盘聚拢并呈驼峰状改变、胎盘信号显着不均匀、宫颈内口区胎盘不规则等表现为穿透型胎盘植入[7]。
1.2.3 术后病理检查将剖宫产、自然分娩及终止妊娠患者的胎盘和子宫标本进行病理检查，其中胎盘植入的判定标准：胎盘绒毛黏附于子宫肌层则为粘连型；胎盘绒毛侵入子宫肌层，但未穿透肌层则为植入型；胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层甚至相邻器官组织则为穿透型；否则提示未合并植入[8]。
1.3 观察指标①统计不同检查方式的临床诊断分型结果，包括未合并胎盘植入、粘连型、植入型、穿透型，并计算凶险性前置胎盘合并胎盘植入的阳性检出率，阳性检出率=诊断阳性例数/总例数×100%。②比较超声评分法、磁共振成像诊断结果与手术及病理检查结果。③比较超声评分法与磁共振成像检查对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能，其中灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100.00%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100.00%，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100.00%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%，阴性预测值=真阴性例数/（假阴性例数+真阴性例数）×100%。
1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较使用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同检查方式的临床诊断分型结果比较术后病理检测结果显示，未合并胎盘植入20例，合并胎盘植入60例；超声评分法诊断结果显示，未合并胎盘植入29例，合并胎盘植入51例，阳性检出率为63.75%（51/80）；磁共振成像诊断未合并胎盘植入23例，合并胎盘植入57例，阳性检出率为71.25%（57/80），超声评分法和磁共振成像检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入的阳性检出率比较，差异无统计学意义（χ2= 1.026，均P>0.05），且3种检查方法各临床诊断分型结果比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。
表1 不同检查方法临床诊断分型结果比较[ 例(%)]
2.2 不同检查方式检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入的检查结果比较以术后病理检测为诊断金标准，超声评分法检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入漏诊12例，误诊3例；磁共振成像检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入漏诊8例，误诊5例，见表2。
表2 超声评分法、磁共振成像与术后病理检查结果比较(例)
2.3 超声评分法与磁共振成像检查诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能比较超声评分法与磁共振成像检查对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
表3 超声评分法与磁共振成像检查诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能比较(%)
3 讨论
凶险性前置胎盘常伴有胎盘植入，正常胎盘的绒毛仅侵入子宫蜕膜，未植入到子宫肌层，但是由于刮宫史、剖宫产史等均可使子宫内膜受损，造成子宫蜕膜发育不良。当再次妊娠时，如果胎盘附着在该受损部位，绒毛便可侵入到子宫肌层中，终止妊娠时，产妇易发生术中或术后大出血，严重威胁母婴的生命安全，因此术前诊断和预防尤为重要[9]。临床诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的金标准为手术病理检查，可明确凶险性前置胎盘类型、植入程度等，从而根据胎盘位置和植入情况制定合理的手术方案。
超声评分法是采用超声诊断系统观察产妇宫腔变化和胎儿胎盘结构，再根据超声评分量表评估胎儿胎盘位置，该检查方法具有无创性、简便性及实用性，是目前诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入最有效的方法，可清晰地显示胎儿胎盘、子宫壁、胎显露及宫颈位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口关系，确定凶险性前置胎盘类型，但图像质量受胎盘位置、母体体形、羊水量多少的影响较大，当胎盘附着在子宫后壁时，由于胎儿头部遮挡胎盘下缘的位置，导致胎盘最低点与宫颈内口之间的距离无法显示清楚，容易导致漏诊[10]。磁共振成像检查尤其适用于子宫后壁胎盘植入者辅助检查，该检查方法组织分辨率高，能多方位、多平面成像，可清晰显示子宫肌层厚度与胎盘植入深浅、子宫与胎盘界限等情况，不受孕妇肥胖、胎儿及耻骨联合遮挡等因素的影响，可明显提高对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能，但磁共振成像存在一定局限性，操作复杂，若专业人员水平及临床经验欠佳，可出现高误诊率，且孕晚期孕妇子宫肌层变薄，缺乏典型的磁共振成像征象，对子宫肌层厚度的诊断准确度也低于超声诊断[11]。本研究结果显示，超声评分法诊断未合并胎盘植入29例，合并胎盘植入51例；磁共振成像诊断未合并胎盘植入23例，合并胎盘植入57例；超声评分法检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入漏诊12例，误诊3例；磁共振成像检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入漏诊8例，误诊5例；超声评分法和磁共振成像检查凶险性前置胎盘合并胎盘植入的阳性检出率和各临床诊断分型结果、诊断效能比较，差异均无统计学意义，从而证实超声评分法与磁共振成像检查对凶险性胎盘合并植入患者均具有较高的诊断价值。
超声检查漏诊的主要原因在于胎盘附着子宫后壁导致图像并不典型；磁共振成像检查主要通过胎盘信号、血管信号等信号反应作为检查征象，其漏诊原因多因孕晚期子宫肌层变薄，肌层与交界带不易区分，交界带信号改变不明显，缺乏典型征象，对子宫肌层厚度判断能力降低，同时因专业人员水平与临床诊断经验的不足而导致。目前有学者建议可将两者联合应用于产前凶险性前置胎盘合并胎盘植入的检查以提高诊断准确度[12]。
综上，超声评分法与磁共振成像检查均对凶险性前置胎盘合并胎盘植入具有较高的诊断价值，基于两种检查方法的优缺点，以及超声检查的经济实用性，建议首选超声评分法作为检查方法，磁共振成像检查可作为必要时的辅助检查方法。但本研究样本量较少，且仅为单中心研究，可能导致研究结果存在一定偏倚，因此，临床可扩大样本量进行多中心研究，以进一步提高研究结果的可靠性。
