王健 唐杰 臧传义
摘要：目的 评价行掌侧钢板固定术中行侧位、旋后45°透视检测远端掌侧螺钉穿出背侧皮质的效果。方法 选自2014年5月～2016年5月因桡骨远端骨折行桡骨掌侧钢板内固定术患者，其中C型骨折44例。术中螺钉全部置入后分别行侧位、旋后45°体位透视，分别判断螺钉穿透背侧皮质的情况。结果 侧位片发现25例螺钉穿出，阳性率56.81%；旋后位45°发现35例螺钉穿出，阳性率79.54%。两组间有统计学差异。结论 旋后45°摄片比侧位摄片在桡骨远端掌侧钢板内固定手术中更能准确判断螺钉穿透背侧皮质，避免出现术后伸肌腱并发症。
关键词：桡骨远端骨折；透视；背侧螺钉穿出
中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0078-03
Abstract：Objective To evaluate the effect of lateral volar screws on the dorsal cortex in volar lateral plate fixation and supination 45° fluoroscopy.Methods From May 2014 to May 2016，due to distal radius fractures of radial plate lateral plate fixation patients，including 44 cases of C-type fracture.All the screws were placed in the lateral position，45° posterior rotation，respectively，to determine the screw through the dorsal cortex of the situation.Results 25 cases of screw piercing were found in the lateral patch.The positive rate was 56.81%.Spiral posterior 45° found 35 cases of screw piercing，the positive rate of 79.54%.Conclusion The posterior rotation of 45° radiography is more accurate than the lateral radiographs in the distal plate of the distal radius.The screw can penetrate the dorsal cortex and avoid the postoperative extensor tendon complication.
Key words：Distal radius fracture；Fluoroscopy；Dorsal screw perforation
桡骨远端骨折是一种比较常见的骨折类型，多见于女性绝经期后、老年男性，与骨质疏松有较大的关系。2013年Wilcke等通过流行病学调查桡骨远端骨折的发病率，大概达到31例/（万人·年）[1]。随着我国逐渐步入老龄化社会，桡骨远端骨折的发生率逐渐升高。传统治疗桡骨远端骨折多行闭合复位石膏外固定，但不稳定的桡骨远端骨折手法复位困难、复位后位置难以维持。最近几年对于复杂的桡骨远端骨折，多数人采用切开复位内固定手术。最早采用背侧钢板内固定，它被证明可以提供坚强固定、解剖复位，但是可以引起伸肌腱激惹和断裂。随后有人提出了掌侧钢板内固定来改善这一缺点。目前掌侧钢板内固定是治疗不稳定的桡骨远端骨折的非常有效的手术方式。然而，术后的并发症严重影响了手术的疗效，如正中神经损伤、腕管综合征、肌腱激惹征甚至肌腱断裂等，已有的研究报道并发症的发生率为22%～27%[1-2]。行掌侧钢板内固定的患者中有2%～6%会出现背侧肌腱激惹或损伤[3-4]。文献报道中有很多种体位拍摄方法（切线位、旋后位、旋前位、侧位）可以选择来判断皮质穿透情况[5-7]。本研究通过回顾性分析我院自2014年5月～2016年5月诊断为桡骨远端骨折并行掌侧钢板切开复位内固定术的44例患者，选取AO分型为C3型患者，术中用C形臂分别拍摄侧位、旋后位45°体位透视，比较分析两种体位透视哪种对外科医生判断背侧螺钉穿出更有帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究回顾性分析2014年5月～2016年5月来我院就诊桡骨远端骨折患者。纳入标准：①影像学证实为桡骨远端关节面损伤的骨折；②骨折类型为AO C3型；③行掌侧加压锁定钢板内固定手术。排除标准：①开放性骨折；②伴有其他部位的骨折；③伴有神经、血管损伤者[3]。根据严格的纳入标准和排除标准最终纳入44例，其中男14例，女30例；年龄55～88岁，平均年龄65.8岁。
1.2方法
所有患者都由同一位高年资主治医师行切开复位内固定手术治疗，手术选择传统掌侧Henry入路。在桡侧屈腕肌腱和桡动脉之间切开皮肤，逐层切开，显露桡动脉及桡侧屈腕肌腱，向桡侧牵拉桡动脉，向尺侧牵拉桡侧屈腕肌腱和拇长屈肌腱，显露旋前方肌远端，切开旋前方肌显露骨折端。直视下复位移位的骨折块，翘拨复位塌陷的关节面。若难以维持复位，可行克氏针临时固定，透视腕关节正侧位，观察复位情况，使掌倾角及尺偏角基本恢复。手术选择远端3孔斜T形锁定加压钢板固定，远端3孔螺钉角度可调节。术中常规用测深器确定螺钉长度。螺钉全部置入后，用C形臂分别拍摄腕关节侧位、旋后45°透视。手术医生根据图像判断螺钉是否穿出桡骨背侧皮质，从而调整螺钉。记录术中发现螺钉穿出的患者例数。发现有1枚螺钉穿出的记录为1例。术后行腕关节CT平扫再次明确螺钉穿出情况[4]。
1.3统计学方法
选择SPSS16.0软件分析数据。计数资料采用McNemar检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
总共统计44例患者，侧位片发现25例螺钉穿出，阳性率56.81%；旋后位45°发现35例螺钉穿出，阳性率79.54%。经McNemar检验，P=0.006两组间有统计学差异。术后行腕关节CT平扫发现有2例螺钉背侧穿出，术后出现肌腱激惹症状，症状轻微。术后6个月行内固定物取出，未出现肌腱断裂，见表1。
3 讨论
临床上治疗桡骨远端骨折方法有多种，最经典的是闭合复位外固定，但对于不稳定桡骨远端骨折，手法复位效果不良，桡骨远端掌倾角及尺偏角较难恢复。采用闭合复位石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨 折，85%以上患者可在1 w内发生再次移位[8]。对于不稳定桡骨远端骨折。美国骨科医师协会（AAOS）最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》建议应进行手术治疗。手术方式有切开复位钢板内固定、切开复位外固定、经皮穿针复位内固定。切开复位钢板内固定是目前采用最多的方式，优点在于适用范围广、固定稳定可靠、可早期功能锻炼、功能恢复可靠等。根据钢板放置的位置又分为掌侧钢板内固定和背侧钢板内固定。桡骨背侧稍突起，有多条纵向凹沟，有伸肌腱通过，与骨面紧贴。背侧钢板需放置在伸肌腱深面，术后容易出现伸肌腱并发症，引起肌腱激惹甚至断裂。在桡骨远端内固定方式的选择中，掌侧钢板的引入相对背侧钢板来说，它的一大优势是减少了背侧伸肌腱的问题[9-11]。然而许多报道中发现了桡骨远端骨折掌侧钢板固定后出现伸肌腱断裂，多数人认为这是由于掌侧螺钉的尖部穿出背侧皮质导致。伸肌腱与穿出的螺钉尖摩擦引起损伤直至断裂。
为了避免这一并发症，许多透视方法被发现来协助外科医生，术中判断螺钉是否过长，是否穿出背侧皮质。Joseph和Harvey[5]在报道中使用了切线位、旋后位、旋前位、侧位多种方法，发现切线位在检测螺钉长度时较准确。但Hill[6]在尸体研究中发现侧位、旋前45°可检测2/3的穿透螺钉，背侧切线拍摄的灵敏度为73%，而旋后45°的灵敏度高度90%。
我们在实际工作中也发现旋后位45°拍摄较侧位拍摄要更灵敏，能发现更隐秘的螺钉穿出，本研究中发现侧位片发现25例螺钉穿出，阳性率56.81%；旋后位45°发现35例螺钉穿出，阳性率79.54%[5]。统计学有显着意义。AO C3型骨折时多有桡骨背侧皮质粉碎，常规术中用测深器测深时不能准确感知皮质骨，导致螺钉长度的测定不准确。现在多于术中C型臂下行透视摄片，判断螺钉是否过长[9]。目前最常用的是侧位片。但因为桡骨远端背侧解剖结构的形态，导致背侧螺钉尖端穿出皮质不能观察到。腕关节背侧伸肌腱被桡骨的骨突、骨沟、纤维间隔、伸肌支持带分为六个伸肌间室，分别走形手指伸肌腱。在第2伸肌间室和第3伸肌间室间有一桡骨的骨突，明显高于两侧，称为Lister结节。在Lister结节尺侧的第三间室底部为一骨沟，其内走形的是拇长伸肌腱。研究表明这一伸肌腱是最容易出现伸肌腱激惹和断裂[12-14]。
术中行腕关节侧位投照时，Lister结节遮挡第3伸肌间室沟，突出的螺钉尖端不能被观察到。但当行旋后45°拍摄时，射线可能基本垂直背侧Lister结节的切线，此时能在影像上显示出穿透皮质的螺钉尖端。通过在核磁共振成像上测量，Park和Goldie[11，15]发现第三间室沟的深度为1.8 mm（95%置信区间 1.6～2.9 mm）。
本研究不足之处，因我院术中透视C形臂设备限制，行腕关节背侧切线位透视时不能清楚显像。如果想能清楚显像，需要小型专门的C形臂。本研究只是定性研究螺钉穿出情况，因透视设备不能测量长度，故未能定量测定螺钉穿出长度。同时该研究的不足还有样本量少、为回顾性、对比的摄片体位较少等，在今后的研究中应进一步开展大样本量的前瞻性临床随机对照研究，为进一步改善桡骨掌侧内固定术后伸肌腱并发症提供更加充足的证据。
综上所述，旋后45°摄片比侧位片对桡骨远端掌侧螺钉穿出背侧的判断更准确，对于避免患者伸肌腱激惹及断裂的并发症帮助更大，值得在临床中应用。
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编辑/王海静
