杨 雁，卢 荣，谢黎阳，杨红丽

（昆明医科大学附属口腔医院 1.正畸科；2.亿大门诊部；3.牙体牙髓科 云南 昆明 650000）

上前牙的唇向展开移位是牙周炎发展后期的一个常见的临床表现。由于唇侧牙周支持组织的丧失，上前牙缺乏唇向及合向的咬合阻力，维系上前牙位置的咬合平衡失调，产生继发性的咬合创伤，使上前牙临床冠伸长、唇向移位，伴明显的牙龈退缩。唇倾的上前牙甚至会导致面型过凸、微笑时露齿过多，对患者面型、前牙的咬合功能以及心理状态均会产生显着的影响[1-2]。

既往的多篇临床研究表明，在牙周状况控制良好的情况下，牙周炎患者能够耐受正畸治疗，且联合正畸治疗可以增加骨高度，使牙周治疗获得更好的治疗效果；有报道显示牙周炎患者接受正畸治疗后疗效将维持长期稳定[3-6]。因此，对于慢性牙周炎伴上前牙唇向移位的患者，正畸联合牙周治疗将是一个可选择的方案[7]。目前，对于上前牙唇向移位的正畸联合牙周治疗仅限于多数病例汇报及零星的临床研究，本研究采用前瞻性对照研究，旨在评价上前牙唇向移位正畸联合牙周治疗的临床疗效及长期稳定性，以期为临床应用提供参考。

1 材料和方法

1.1 对象选择：选择2015年6月-2016年10月笔者科室就诊的慢性牙周炎伴上前牙移位的患者，年龄均≥18周岁 (见表1)。排除全身系统性疾病、长期吸烟史及近3个月口服抗生素或免疫抑制剂史，不存在支抗磨牙的缺失。所有患者在研究前均由同一名医师进行系统的全口龈上洁治及龈下刮治，并进行常规的口腔健康教育，直至全口菌斑指数控制在15%以下。所有患者均表现为1颗及1颗以上上切牙唇倾伴移位，其中探诊深度（Probing depth，PD）≥6mm，临床附着水平（Clinical attachment level，CAL）≥4mm。基础治疗后(T1)将患者分为两组，实验组为牙周手术加正畸治疗组，对照组为牙周手术组。

表1 两组患者基本资料 (x¯±s)

1.2 治疗过程：牙周手术主要包括上前牙12～22区翻瓣术，改良Widman切口从12远中至22远中，根据组织张力情况增加额外的垂直切口，在手术过程中未添加植骨材料。术后予以牙周塞治剂保护创面预防感染，术后1周拆线。拆线后3d，患者至口腔正畸医师处复诊。由于多数患者上牙列磨牙区亦存在明显的附着丧失，采用上颌Nance弓及正畸微种植体植入腭中缝加强上牙列支抗。在12～22粘结3M Gemini托槽，16、26、17、27粘结新亚颊管。应用0.014 Niti、0.016 Niti丝持续性轻力对上前牙初步排齐，待排齐后，上牙列安装β钛丝(titanium molybdenum alloy,TMA)（Ormco, Glendora, CA, USA) 以压低内收上前牙，关闭间隙。在正畸过程中，患者每3个月至牙周医师处进行牙周维护治疗。正畸治疗结束后，13～23予以腭侧麻花丝制作舌侧保持器固定保持，等同于牙周夹板的作用，巩固疗效，防止复发。

1.3 统计学分析：在研究初始(T1)、正畸治疗结束后(T2)及术后12个月的随访期(T3)，对实验组及对照组的每名患者PD、CAL、REC进行测量，由同一研究人员测量两次。应用SPSS 14.0软件包进行统计分析，组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）对资料可信度进行分析，大于0.75认为可信度良好。计量资料以均数±标准差 (x¯±s)计，患者基本资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验，临床数据比较采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者在治疗过程中依从性良好，无失访。经ICC分析，两次测量PD相关性为0.95，AL相关性为0.93，认为测量误差在可接受范围内。实验组正畸治疗持续(10±2)个月。在正畸治疗结束后，上切牙压入（2.2±0.4）mm。两组患者经治疗后PD、CAL均有明显改善。其中，实验组平均PD由6.5mm减小到2.3mm，对照组平均PD由6.3mm减小到3.2mm，两组患者PD的减少量有统计学差异（P=0.04）；实验组CAL平均增加了2.2mm，对照组CAL平均增加了0.8mm，两组差异有统计学意义（P=0.02）；与治疗前相比，两组患者REC均有改善，实验组牙龈退缩较对照组改善更为显着（P=0.03）。治疗结束后12个月随访，两组患者疗效基本维持稳定。与治疗结束后相比，两组患者的各项牙周指标均无明显变化（P＞0.05）（见表2）。在治疗过程中及术后随访期，两组患者均耐受良好，未出现牙周脓肿等并发症。典型病例治疗前后照片见图1～4。

3 讨论

慢性牙周炎前牙扇形移位对患者的面部美观和前牙的咀嚼功能均带来了较大影响，对临床医师也提出了挑战。单纯牙周基础治疗和手术治疗虽然可以去除菌斑、牙石，对患者牙周组织的重建有一定的帮助，但无法恢复上下前牙区的咬合平衡。经单纯牙周治疗后，患者继发性的咬合创伤仍然难以消除，且上前牙移位、存在散隙对美观影响巨大。

表2 两组患者治疗前、治疗结束及治疗结束后12月PD、CAL、REC改善情况 (x¯±s)

图1 术前正面咬合照

图2 术前覆牙合覆盖照

图3 术后正面咬合照

图4 术后覆牙合覆盖照

本研究采用前瞻性对照设计，对上前牙展开移位的患者，采用了牙周与正畸联合治疗的手段。本研究结果表明：牙周与正畸联合治疗可明显降低牙周袋探诊深度、增加临床附着水平、改善牙龈退缩。该结果与韩俊等[4]学者的观点相类似。王志涛等[3]对20例慢性牙周炎伴错牙合畸形的成年人行牙周-正畸联合治疗，治疗后结果显示，患者的PD下降了2.36mm，且治疗前后差异有统计学意义，CAL治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），认为当牙周维护良好时，正畸不会导致附着丧失。而Estevanell Tavares等[5]学者对上前牙移位，露龈笑，并给慢性牙周炎的患者开展了牙周、正颌及积极的正畸治疗，患者经过长达11年随访，各临床指标和治疗效果基本维持稳定。在本研究中，为了进一步明确正畸治疗对上前牙区牙周组织改建的作用，笔者将患者分为正畸加牙周手术组和单纯牙周手术组，结果表明两组患者均获得了可观的临床疗效。但与单纯牙周手术治疗组相比较，牙周与正畸联合治疗对患者上前牙区的各项临床指标改善更为明显，且治疗效果可维持长期稳定。此外，正畸治疗也被认为对二壁骨袋骨质修复有额外帮助的一种治疗手段。Cao等[8]研究表明，慢性牙周炎联合正畸治疗可以改善骨缺损情况，通过正畸牵引不但可以改变成骨形态，并有助于引导组织再生。

既往的众多研究一致认为在菌斑控制良好的情况下，对慢性牙周炎患者实施正畸治疗是安全有效的[3-4]。对于前牙扇形移位的患者，牙周治疗清除菌斑、牙石，改善口腔卫生，为正畸治疗的进一步实施提供了基础。而正畸治疗可显着改善上前牙的排列，压低伸长的上前牙，关闭上前牙散在间隙。正畸结束后固定保持器的应用既可长期维持正畸的疗效，又相当于牙周夹板，有利于前牙的咬合力均匀分散，对移位的上前牙起到一定的保护作用[9-10]。此外，正畸治疗可以避免为解除前牙咬合创伤而过度调磨前牙切缘及舌侧嵴，避免了因调磨而产生牙体敏感、冷热刺激痛，最大限度地保存了牙体组织。在本研究中，正畸加力的时间是确保良好疗效的重要因素。由于样本量的限制，笔者未对患者按牙龈生物型进一步分组。薄龈生物型的患者被认为较厚龈生物型更易产生牙龈退缩。当然有关该观点的报道较少，有待于进一步大样本研究支持。

4 结论

对于上前牙移位的牙周炎患者，牙周联合正畸治疗临床疗效确切，治疗效果稳定，对前牙的美观和功能均有明显改善，可作为临床一线的治疗选择。

[1]Molon RS,Avila ED,Souza JA,et al.Combination of orthodontic movement and periodontal therapy for full root coverage in a Miller class III recession: a case report with 12 years of follow-up[J].Braz Dent,2012,23(6):758-763.

[2]Dahong X,Xiangrong C,Ying L,et al. Effect of incisor position on the self-perceived psychosocial impacts of malocclusion among Chinese young adults[J].Angle Orthod,2013,83(4):617-622.

[3]王志涛.慢性牙周炎患者牙周正畸联合治疗的临床疗效观察[J].中国美容医学,2012,21(18):267-268.

[4]韩俊,肖兵.牙周序列治疗在成人牙周炎患者正畸过程中疗效观察[J].临床口腔医学杂志,2015,31(6):371-374.

[5]Estevanell Tavares CA, Allgayer S, Calvete EaS,et al.Orthodontic treatme-nt for a patient with advanced periodontal disease: 11-year follow-up[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(3):455-465.

[6]de Molon RS,Kim YJ,Dos Santos-Pinto A,et al.Improvement of an anterior infrabone defect using combined periodontal and orthodontic therapy: A 6-year follow-up case report[J].Eur J Dent,2014,8(3):407-411.

[7]Fung K,Chandhoke TK,Uribe F,et al.Periodontal regeneration and orthodontic intrusion of a pathologically migrated central incisor adjacent to an infrabony defect[J].J Clin Orthod,2012,46(7):417-423;quiz 438.

[8]Cao T,Xu L,Shi J,et al.Combined orthodonticperiodontal treatment in periodontal patients with anteriorly displacedincisors[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2015,148(5):805-813.

[9]Panwar M,Jayan B,Manblik VB,et al.Combined periodontal and orthodontic treatment of patholgic migration of anterior teeth[J].Med J Armed Forces India,2010,66(1):67-69.

[10]Hazan-Molina H,Levin L,Eimy S,et al.Aggressive periodontitis diagnosed during or before orthodontic treatment[J].Acta Odontol Scand,2013,71(5):1023-1031.